1、 临床论文CT引导下胸部肿块穿刺活检作者:华杉、李文涛、李国栋、徐成平【摘要】目的:探讨CT引导下胸部肿块穿刺活检术及其临床应用价值。 方法:总结2006年1月至8月CT引导下穿刺活检38例，其中肺内肿块32例，纵隔肿块6例，均经组织病理学和细胞涂片检查。 结果:本组38例中，靶区命中率和切割材料成功率均为100%，病理诊断率为97.36%(37/38)，细胞涂片阳性率为78.94%(30/38)，组织病理学阳性率为92.11%(35/38)，并发症为气胸7.89%(3/38)。 结论:经皮胸部肿块穿刺活检安全、有效，具有重要的临床意义。综合细胞学和组织病理学可以提高准确性。 【关键词】胸部；
2、穿刺活检；x线计算机ct引导下胸部肿块穿刺活检摘要:目的探讨CT引导下胸部肿块穿刺活检的技术和临床应用。CT引导下经皮胸部组织芯活检。方法回顾性分析2006年1月至8月CT引导下经皮肺穿刺活检38例，其中肺部肿块32例，纵隔肿块6例。所有病例均经涂片检查和组织学诊断。结果穿刺成功率和切组织成功率均为100%(38/38)，病理确诊率为97.36%(37/38)，涂片和组织病理学阳性预测值分别为78.94%(30/38)和92.11%(35/38)。并发症包括气胸7.89%(3/38)，小咯血7.89%(3/38)，肺出血13.16%(5/38)。结论CT引导下经皮穿刺活检具有较高的诊断准确率和
3、可接受的并发症发生率，具有重要的临床应用价值；联合使用涂片和组织学诊断可以提高准确性。关键词:胸廓；活检；x线计算机CT引导下穿刺活检安全有效，可获得组织病理学证据，对胸部病变的诊断和后续治疗具有重要作用1。本文分析了近期38例CT引导下穿刺活检的资料，并对其临床应用及如何提高准确率进行了探讨。 材料与方法1.1一般资料分析上海市肿瘤医院2006年1月至2006年8月共收治患者38例，其中男性28例，女性10例，年龄17 79岁，平均年龄56岁。 所有病例在一周内均行胸部CT平扫，30例行增强检查，血常规及凝血结果无明显异常。 1.2扫描方式为GE公司的Hispeed CT/i，层厚5 mm1
4、0 mm，间隔7 mm10 mm，扫描时间1 s，120 kV，180 Ma。 1.3第一步:按要求取患者仰卧位、俯卧位、侧卧位，用10 mm扫描病灶，在穿刺层面周围做5 mm薄层扫描，选择合适的穿刺部位，铺上局部消毒的毛巾，用2%利多卡因对胸膜进行局部麻醉，留针再次扫描确认进针深度和角度，在患者屏气时迅速将针插入病灶， 并再次做CT扫描，确认针尖在预定靶点，然后用屏气吐针取出活检枪后快速使用。 简单包扎后做全肺扫描，看是否有气胸出血。 休息1小时后离开，病情严重或有并发症者观察。将给予止血、消炎、吸氧等对症治疗。所有患者将在24小时后接受复查。 结果肺腺癌18例，鳞状细胞癌8例，腺鳞癌1例，
5、结核1例，神经内分泌癌2例，淋巴瘤4例，胸腺瘤2例，正常肺组织中肺泡隔及部分炎性细胞浸润1例。 结果细胞学30例，组织病理学35例，两者均阳性37例。 并发症包括中度气胸3例，中度气胸1例。胸腔闭式引流好转后转入临床开始化疗。另2例无特殊处理，肺出血5例，血痰3例。 肺部病变31例，纵隔病变5例(其中肺部1例，纵隔穿刺2次)，同时病变2例。 单发5例，多发28例，弥漫性5例。 图1为神经内分泌癌(略)，图2为肺腺癌(略)，图3为俯卧位肺鳞癌(略)，图4为T淋巴瘤(略)，3论述了CT引导下经皮穿刺活检简单、准确、安全、有效2，广泛应用于临床疾病的诊断和鉴别诊断。 尤其是肺部尤其是纵隔的解剖结构复
6、杂，CT可以准确定位。因此，CT引导下胸部穿刺活检在诊断肺结节或肿块、纵隔占位、胸壁病变等方面具有明显优势。但由于毕竟是有创方法，有一定的并发症，一般需要掌握适应证:一般检查方法如痰液检查或纤维支气管镜检查为阴性的肺部病变；性质不明的肺和纵隔孤立性结节或肿块；对于手术禁忌的肺和纵隔恶性肿块，必须明确组织类型才能进一步治疗。肺内转移找到原发灶；明确肺部感染的微生物种类。 3.1经皮胸部活检诊断率很高。文献报道一般在80% 100%3，其中大病灶检出率高于小病灶，恶性病灶阳性率高于良性病灶。 提高穿刺成功率要注意以下几个方面:操作者要熟练掌握操作步骤，操作者和助手要默契配合；选择合适的器械，如日本
7、亚光、美国COOK的半自动凹槽活检系统，根据病变深度选择合适长度的活检枪，厚度以18 G22 G为宜；术前仔细复查近期胸片、CT等医学资料，时间超过1周者复查；训练病人的呼吸，避免呼吸幅度过大、呼吸幅度不一、咳嗽等。拟定合适的穿刺部位，常规进行5 mm薄层扫描，避免体积效应，尤其是避免肿块中心坏死区和周围渗出。 本组38例中37例获得病理组织，仅1例穿刺到肺泡和间隔组织。经临床随访，为腺癌，总阳性率为97.36%。 组织病理学阳性35例，细胞涂片阳性30例，二者均阳性37例。可见凹槽活检针所取组织理想且阳性率高，如果结合涂片还可以进一步提高成功率。 本组肺腺癌1例，鳞癌1例，组织病理学结果与细
8、胞病理学相反，给诊断带来混乱。 理由:一是与病理物质不在一个地方，但病例是腺鳞癌引起的；二是涂抹时挤压组织，导致变形和误诊。 在上述情况下，组织病理学结果更为可靠。 经皮活检通常只是组织病理学检查4。作者认为细胞学检查结合涂片有助于提高阳性率。 纵隔病变有一定的分布规律，MR和CT能提供病变形态、边界和内部钙化、脂肪、出血等变化，但仍难以正确诊断许多纵隔病变。 本组纵隔病例阳性率为100%，尤其是4例淋巴瘤进一步免疫组化分型，为临床治疗提供了详细信息。 术中所有患者均采取胸骨旁入路，避开胸廓内动脉等大血管，不穿过肺组织，安全可靠。CT引导下纵隔肿块穿刺活检具有广阔的应用前景，甚至有人认为可以与
9、纵隔镜检查相媲美5 3.2经皮肺活检有两种方法:抽吸法和切割法。使用的器械分别是抽吸针和切割针。阳性率无明显差异。一般认为，切割针比抽吸针出现并发症的概率稍高。 最近有人6研究了CT透视下两种穿刺方法的联合使用，可以在不增加风险的情况下提高诊断的准确性。 并发症有气胸、肺出血、咯血、针植入等，其中气胸较为常见。国内黄振国7等研究认为气胸主要与胸膜穿刺次数、穿刺路径有无肺气肿、穿刺路径通过通气肺组织的长度有关。 一般认为细切针并发症发生率低，18 G组气胸发生率和严重程度高于19 G组，但在并发症减少的同时，诊断率、敏感性和特异性也降低8 本研究气胸发生率为7.89%，仅1例为中度，经胸腔闭式引
10、流后吸收，低于文献报道的气胸发生率10.6% 42.6% 9。Yamagami 10认为，手术后，胸膜腔内扫描到的气胸气体量超过543 ml，常规引流可以防止气胸的进一步发展。 其他并发症包括肺出血5例(5/38)，轻度咯血3例(3/38)。 减少并发症的方法主要有:术前与患者充分沟通，减少紧张和恐惧，取得患者的密切配合11；一定要快速进入胸膜，进退针取组织时要憋气。选择穿刺路径尽量穿过最短的肺组织，避免穿过叶间裂和肺大泡；在胸壁内调整角度后，将针插入以减少穿刺次数。 总之，CT引导下经皮胸部穿刺在病变定性分析方面具有较大的临床价值，同时具有定位准确、操作简单、安全、并发症少等优点。 1 Go
11、lferier，Sbrozzi F引导下经皮肺穿刺活检在孤立性肺结节诊断中的临床作用J.放射医学(都灵)，1998，95(4):329-337。2威斯克JL。经皮肺穿刺活检J.放射学，1988年，169:593-601。李宏，博瓦瑟尔，乔，等. CT引导下经皮肺穿刺活检的诊断准确性和安全性:大小肺结节的比较J.中华放射学杂志，1996，167 (1): 105 .4张学梅，丁诗怡，牟伟，等. CT引导下肺活检在不同大小病变中的应用价值J.中华医学影像杂志，2005，13 (1): 3839。5 Joseph B. Clare Savage，MD，等.纵膈腔内针吸活检是否应该取代纵隔镜检查J.胸
12、部，2002年，121:1165-1170。6山上拓治。结合CT透视下细针抽吸和针芯活检:一种治疗乳腺肿块的较好方法J.美国伦琴射线学会，2003，180: 811815。7黄振国，张学哲，王武，等. CT引导下肺部病变穿刺活检气胸发生率的影响因素分析J.临床放射学杂志，2003，22(7):582-584。8 Patricia R. Geraghty MD，Stephen T，等. CT引导下经皮肺穿刺活检术:针大小与气胸发生率J.放射学，2003年，229:475-481。10 Yamagami T，Kato T，Lida . CT引导下肺活检术中并发气胸后立即手工抽吸的效果J.Vasc Interv Radiol，2005，16 (4): 477483。李安民，杨希福，黎小雯，等. CT引导下经皮肺穿刺活检术的应用(附58例报告)J.放射学实践，2002，17 (1): 778。
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