临床医学论文-胸骨上小切口腔镜辅助下行甲状腺叶切除术17例.doc

1、 临床论文-胸骨上小切口内镜辅助甲状腺切除术17例作者:，崔殿龙，雷，【摘要】目的探讨胸骨上小切口内镜辅助甲状腺切除术的方法和效果。 方法对17例甲状腺肿瘤患者采用胸骨上方2.53 cm小切口，在内镜辅助下进行甲状腺叶切除术。 结果17例均手术成功。手术时间3080分钟，平均46分钟。 术中出血10 150ml，平均30 ml，无并发症。 术后3 7天(平均5天)出院 随访13个月，平均1.7个月无复发。 结论胸骨上切口及口腔内窥镜辅助下的甲状腺叶切除术具有美观、微创的优点，与传统手术相比也易于操作。 这项技术可以常规应用于甲状腺肿瘤患者。 【关键词】内窥镜辅助；甲状腺切除术；目的探讨胸骨上小

2、切口内镜辅助甲状腺叶切除术的方法和效果。方法对17例甲状腺肿瘤患者采用胸骨上小切口(2.5 3.5cm)内镜辅助甲状腺叶切除术。结果17例患者均顺利完成手术。手术时间30-80分钟(平均46分钟)，术中出血量10-150毫升(平均30毫升)。无手术并发症发生。术后3-7天(平均5天)出院。所有患者随访1 3个月，平均1.7个月，无复发。结论内镜辅助胸骨上小切口甲状腺叶切除术具有外形美观、创伤小、操作简单等优点。关键词:内窥镜辅助；甲状腺叶切除术；传统胸骨上小切口甲状腺切除术常出现吞咽疼痛、游离皮瓣区肿胀等不适。，因术中皮瓣分离范围大，且切口瘢痕影响美观1 2008年1月至3月，在内镜的帮助下，

3、对17例甲状腺肿瘤患者行胸骨切迹小切口甲状腺切除术，手术效果满意。报告如下。 1材料与方法1.1一般资料本组病例17例，男6例，女11例。 年龄13 55岁，平均35.2岁。 所有患者都接受了无症状颈部肿块的治疗。 彩色多普勒超声显示甲状腺内等回声肿块13例，囊性肿块4例。 T3、T4、TSH、TG、TM都正常。 11例为单侧结节，其中单发结节7例，多发结节4例。 一侧多发或单发大结节，对侧单发小结节6例，其中右侧2例，左侧4例。 结节最大直径为2.56.0厘米，平均为2.9厘米。 病理诊断:甲状腺腺瘤6例，囊腺瘤3例，结节性甲状腺肿5例，甲状腺乳头状癌3例。 选择标准:最大结核直径。 1.2

4、方法全身麻醉，仰卧位，肩背垫。 在胸骨上方1.02.0 cm处做一个2.03.0 cm的横弧形切口，切开皮肤和皮下组织，沿颈阔肌深面分离3.0 cm的上皮瓣和2.0 cm的下瓣。 直视下用超声刀切开颈部白线，用钝性手指切开分离甲状腺的外科包膜，然后分别用两个甲状腺钩拉起皮瓣，侧身牵拉颈前肌，充分暴露患侧甲状腺，用7号线缝合腺体中上部，然后下拉腺体。 将5.0 mm或10.0 mm的30腔内窥镜置于切口的对侧角以显示手术视野。 首先用强生ACE23P超声刀分离切断甲状腺上极及其血管。在内窥镜的监视下，可以清楚地看到上极的甲状旁腺，沿甲状旁腺与甲状腺之间的间隙切开，使上极完全游离。 此时可以清晰的

5、看到甲状腺中间静脉。用超声刀切断喉返神经后，可在内窥镜下用中弯钳轻轻钝性分离喉返神经。 下移上牵开器打开下瓣，在内镜光源直视下用超声刀切断甲减血管，分离下极甲状旁腺。 甲状腺上下极充分游离后，将腺体拉到对侧，轻轻挤压，将患侧腺体拉出切口。侧位牵开器拉开后，可在直视下用超声刀将甲状腺与喉返神经和气管分离，最后在峡部横切患侧甲状腺叶。 同样暴露对侧甲状腺后，用超声刀切除单个小结节，间断缝合伤口。 切下组织，送速冻切片做病理检查。 电刀再次完全止血后，冲洗术野，不做任何引流。 颈部白线与颈阔肌间断缝合，皮内缝合切口。 结果217例手术均顺利完成，手术时间3080 min，平均46 min。 出血量为

6、10 150毫升，平均30毫升。 其中2例因术中快速冰冻切片被报道为恶性而行改良颈淋巴结清扫术，而非传统切口。 术后无吞咽疼痛、游离皮瓣区肿胀、出血、声音嘶哑、呛咳、切口感染等不适及其他并发症。 术后6小时开始流质饮食。 术后3 7天，平均5天。 病理诊断:甲状腺腺瘤6例，囊腺瘤3例，结节性甲状腺肿5例，甲状腺乳头状癌3例。 17例随访13个月，平均1.7个月。b超和体格检查未见复发。 3.探讨常规甲状腺切除术，应从颈阔肌深面取大面积游离皮瓣，沿颈部白线切断颈前肌，显露甲状腺。 术后颈部不适和疤痕影响患者美观的情况更为突出。 但经腋胸入路腔镜甲状腺切除术是针对特殊人群的美容手术，由于创伤大、手

7、术时间长、适应证窄，严格意义上不属于微创手术，不宜作为常规手术推广。 我们采用胸骨上小切口显露甲状腺，在内镜的帮助下，可以完成包括峡部在内的双侧甲状腺叶切除，不需要广泛游离皮瓣或切断颈前肌，可以避免术后粘连造成的局部变形，减少创伤1 2 手术时间与传统手术相同。 但由于小切口暴露范围有限，选择病例时肿瘤大小受限。 根据笔者的经验， 2.5 cm时，取3.0 cm切口，选择10.0 mm的30腔内镜。 甲状腺切除术时，超声刀应紧贴甲状腺的手术包膜分离，中间弯曲钝性分离上极甲状旁腺，使喉返神经在内镜下清晰可辨，避免误伤3 切割含有甲状腺血管的组织时，应先用超声刀的慢切功能使上下两部分凝固，然后同时

8、用快切功能切割组织，以防止血不彻底。 除超声刀外，所有患者均采用普通手术器械操作，操作程序与常规手术相同。 这样可以降低手术难度，缩短手术时间，手术方法易于推广应用。 由于小切口下手术牵引力大，且内窥镜下对患者制动要求高。 我们所有的手术都在气管插管和静脉麻醉下进行。 与甲状旁腺和喉返神经关系密切。手术中如何避免甲状旁腺和神经的损伤是非常重要的。 经验表明，其发病率与传统手术无异，甚至更低4 6 这是由于内镜的放大和30的俯视作用，使操作者在甲状腺体之外可以很容易地清晰辨认喉返神经和甲状旁腺，从而得到保护。 首先我们游离甲状腺上极的上极和甲状旁腺，然后切断甲状腺中静脉，这样就可以清晰的分离和显

9、露喉返神经。 之后，靠近腺体的可以用超声刀安全分离切除，甲状腺下动脉不能游离，靠近甲状腺包膜的可以用超声刀切断。 分离和切除甲状腺周围组织时，应注意避免簇切。 如遇管状结构，应仔细辨认，区分血管和神经。 一般血管质地坚韧，紧张时可呈白色，松弛后有血流和搏动。 神经始终是白色、无搏动的绳状结构，质地柔软。 出血时不能盲目夹烧。你应该先冲洗吸痰，认清出血点及其周围组织，用超声刀夹住出血点或用超声刀头按压出血点进行凝固。 这种手术的优点是，如果术中血管损伤、大出血或快速病理为恶性肿瘤，可迅速将切口扩大至患侧，在直视下完成止血、病灶切除、淋巴结清扫等手术。 最近的报告表明，内镜方法适用于甲状腺乳头状癌

10、7 本组中，3例经术中快速病理诊断为乳头状癌。我们通过同一个小切口进行了喉返神经旁腺叶切除+峡部切除+淋巴结切除。 其中2例因咽旁返神经淋巴结阳性转为常规手术，1例因术中咽旁返神经淋巴结快速病理阴性未进一步手术。 该病例已随访9周，无局部复发和颈部淋巴结转移的临床证据。 我们的初步经验表明，小切口内镜手术对无淋巴结转移的小甲状腺乳头状癌是可行的，且不违反肿瘤治疗原则。 但由于病例数量较少，最终结论有待大样本长期随访结果。 微创外科是当今外科发展的主流方向之一。 外科医生应以微创甲状腺手术为目标，包括减少创伤、缩短手术时间和追求美观。 与常规手术相比，该手术的主要优点是创伤小、出血少、美容效果好

11、。 同时，由于手术程序与常规手术相同，除超声刀外，不需要其他特殊器械和设备。只要医生有丰富的传统甲状腺手术经验，掌握腔镜手术的技巧，就可以进行这种手术。 基于以上，笔者认为腔镜小切口甲状腺手术是一种实用、微创、安全的手术技术。 具有美容和微创手术的优点，同时具有与传统手术相同的可操作性。 该技术可广泛应用于甲状腺肿瘤患者，为甲状腺肿患者手术治疗提供了更好的选择。 参考文献 1黄晓明，耿旭，郑意庆，等.腔镜小切口甲状腺手术与传统手术的对比研究J.中国内镜杂志，2007，13 (10): 1014-1015。2何，李克达.甲状腺微创切除术J.Curr Opin Oncol，2006，18:43-4

12、7。3石水祖，北川威，赤平，等.全无气腹颈部皮肤提升术在甲状腺微小乳头状癌内镜下半甲状腺切除术和预防性淋巴结清扫中的应用J.中华肿瘤大学学报.外科肿瘤学杂志，2001，77: 217-220。4徐德龙，徐家鹏，刘宁清，等.腔镜甲状腺切除术10例报告.中国微创外科杂志，2005，5 (4): 328-329。5罗。腹腔镜辅助颈部甲状腺切除术J.中国微创外科杂志，2005，5 (6): 495-496。6 Shimzu K，Tanaka S .亚洲人对腔镜甲状腺切除术的看法193例回顾J.亚洲外科杂志，2003，26:92-100。7林宝华，王晓萍，等.微创腔镜辅助功能性颈淋巴结清扫术治疗转移性甲状腺乳头状癌J.美国外科杂志，2007，193:114-118。