临床医学论文-胸部锐器贯通伤60例临床分析.doc

1、 60例胸部锐器伤临床分析摘要目的提高胸部锐器伤抢救成功率。 方法回顾性分析1998年1月至2005年12月60例胸部穿透伤患者的临床资料。 结果急诊手术53例，胸腔闭式引流7例，无死亡及严重并发症。 结论胸部锐器穿透伤伤情差异较大，手指探查伤部及伤道对伤情判断有重要价值。对于危重和特殊部位的患者，应遵循抢救、诊断、治疗并重的原则，正确把握手术时机，可获得满意的治疗效果。 【关键词】胸部损伤；创伤；胸部锐器穿透伤60例临床分析摘要目的提高锐器穿透伤的存活率。胸部受伤。方法对1996年1月至2005年12月收治的60例患者进行回顾性分析。结果急诊探查53例，肋间引流7例，无死亡和并发症。结论胸部

2、穿透伤具有明显的差异性。通过手指进行的伤口位置和探查将具有很大的诊断价值。根据抢救与诊治相结合的原则，对情况危急的病人应抓住时机实施紧急手术。然后你会得到一个满意的结果。【关键词】胸部损伤；伤口；自1996年1月至2005年12月，我院共收治60例胸部锐器穿透伤患者，其中7例行胸腔闭式引流，53例行急诊开胸手术。诊断和紧急治疗总结和讨论如下。 1临床资料1.1一般资料本组患者60例，其中男性48例，女性12例，年龄1756岁。致伤原因包括匕首、尖刀刺伤56处，红缨枪刺伤1处，剪刀刺伤2处，碎骨刀割伤1处。 受伤部位:右胸9例，左胸41例，双侧5例，其他部位刺伤5例。 伤后随访时间为20 60分

3、钟 1.2临床表现为胸闷、呼吸困难21例(35%)，口渴、脉数、面色苍白、手脚冰凉39例(65%)，其中血压低于90/60 mmhg 29例(48.33%)，急性心包填塞13例。 1.3治疗及结果清创缝合胸腔闭式引流7例(11.67%)，引流量4001100ml。 开胸手术53例(88.33%)，肺撕裂伤修补26例，右上肺穿孔左叶切除1例，左下肺穿孔4例，楔形切除加修补2例，膈肌撕裂伤9例，心脏穿孔修补18例，肋间动脉破裂止血8例，乳内动脉破裂2例，食管破裂1例，开腹手术。 A组无手术死亡和严重并发症，经治疗后均痊愈出院。 讨论锐器胸部穿透伤通常伴随着治安事件，发生率呈逐年上升趋势。 本组2例

4、自杀，其余为打架或抢劫及故意伤害所致。 胸部锐器穿透伤多见于左侧，可能与大多数人习惯用右手拿东西有关1，本组为68.33%，与文献报道一致。 胸壁伤口虽小，但由于胸部解剖的特殊性，伤口大小并不能反映损伤的严重程度和复发情况。 患者伤情差异较大，症状较轻，重者可损伤胸腔内重要组织或器官，引起血流动力学改变和呼吸功能障碍，可导致患者短时间内死亡。 根据患者的胸部损伤史、临床体征、伤口及创口轨迹检查、胸部X线或胸部CT扫描，可立即作出诊断。 受伤部位有助于判断伤情。当位于心前区的伤口并发血流动力学改变时，应首先考虑心脏破裂。第4前肋和第8背肋以下的伤口应警惕膈肌穿透伤。如伤口并发腹痛、腹肌强直，应考

5、虑腹腔脏器穿孔破裂。 手指探入伤道不仅有助于判断伤情，也是一种快速有效的确诊方法，受到大多数学者的推崇2 探查时要注意动作轻柔，以免胸腔内脏器裂隙扩大，加重损伤，造成更多出血。 文献报道胸部穿透伤患者休克发生率为37.7% 39.5% 3，本组休克发生率为48.33%。 对于就诊时处于休克状态或休克代偿期的患者，应避免不必要的搬动和辅助检查，遵循抢救、诊断、治疗并重的原则4，保持呼吸道通畅，迅速建立两个以上有效静脉通道，快速大量补液输血，抗休克治疗，晶胶配比为11.5。 同时监测中心静脉压，避免盲目扩张。同时进行简单清创，尽快闭合伤口，放置胸腔闭式引流。有时可直接通过伤口放置，以尽快纠正血气胸

6、引起的通气功能障碍。同时也有助于观察胸内出血情况。 有学者认为胸腔闭式引流后引流血量超过1000ml，可视为急诊开胸手术的指征之一5，我们也赞同这一观点。 但当短时间内引流量迅速超过500ml时，应暂时夹住导管，以免胸腔内压力变化过大造成损伤器官和血管内的血块移位脱落，再次导致大出血。 在这一组中，2名患者在被胸部刀刺伤后步行到医院。当时他们的生命体征平稳。胸片示中度胸腔积液，清创缝合闭式引流。 当引流量迅速超过500ml时，患者主诉胸闷气短。 当血压低于90/60mmHg时，立即夹住管子，迅速复水。 患者症状逐渐缓解，血压逐渐恢复正常。 因此，胸部锐器穿透伤闭式引流后应注意控制胸导管的引流速

7、度，密切观察引流量和患者生命体征的变化。 与通常采用非手术治疗的闭合性胸外伤形成鲜明对比的是，锐器穿透伤往往需要急诊手术，本组急诊开胸率为88.33%。 我们意识到成功救援的关键在于正确的手术时机。 手术时机为:(1)失血性休克，提示重要器官、血管受损；有学者报道，术前休克患者常合并两个以上器官损伤，多为心脏、大血管和膈肌损伤，而术前无休克患者常合并单个器官损伤，多为肺裂伤6。本组病例手术情况与此一致，提示术前休克患者术中应仔细探查，避免漏诊。 (2)心脏危险区伤口(上至锁骨，下至锁骨中线，下至肋弓剑突以下)伴有血流动力学改变时，应毫不犹豫地进行开胸手术。即使没有血流动力学改变，只要手指探创已

8、经进入胸腔，指向心脏，就应该放宽开胸手术的指征。 (3)在前胸第4肋以下和后胸第8肋以下的创口轨迹中发现疑似膈肌破裂或腹膜炎征象者。 (4)胸腔闭式引流后，引流量大于每小时200ml，持续4h以上。 根据患者伤口的位置和损伤情况选择手术入路。通过肋间胸部伤口进入胸腔速度快，失血量少。它不仅可以解决胸腔内出血和器官损伤，有时还可以切开膈肌来处理膈下器官损伤。本组病例大多采用这种切口进入胸腔。 如伤口位置较高，经肋床后外侧切口充分暴露于胸内，手术野显示清晰，便于手术。 对于胸腹多发伤需要急诊手术的患者，很难先处理开胸或开腹手术。有学者认为可以采用胸腹联合切口，但损伤较大。如果腹腔器官破裂，会加重胸

9、腔内的污染，为术后治疗增加难度。 我们意识到，只要没有心脏压塞，可以先做胸腔闭式引流。根据引流情况决定先开胸还是先开腹。 本组5例多发伤患者按上述方法治疗，效果满意。 术中应遵循挽救生命第一的原则，先处理实质性脏器损伤和主要血管损伤，再处理空腔脏器损伤。腔器官损伤应先重污染后轻污染。注意尽可能修复受损器官，保留器官功能。除非万不得已，否则移除受损器官并不容易。 但如果发现确实无法修复，应果断改修复为切除。 本组6例(11%)行器官切除，其中肺叶切除4例，脾切除1例，左肾切除1例。所有患者在器官切除后生命体征迅速稳定。 心脏穿透伤占本组的30%(18例)。 心脏修复时，若伤口位于心房，可用心耳钳

10、夹住后缝合修复。 如果伤口位于脑室，用手指按压破裂处止血，缝合时手指从指尖移开。 大于1cm的伤口应使用衬垫或自体心包片缝合。 缝合针的选择应稍大，以保证缝合深度和跨度。 根据Karre的说法，冠状血管损伤极其罕见。 即使是部分断裂，还是会有一些血流，所以修补裂缝是最好的选择。 本组穿透性心脏损伤患者未发现冠状动脉损伤。 除1例术后6个月因室间隔缺损及二尖瓣破裂行瓣膜置换术外，其余均一次修复成功。 只要锐器胸部穿透伤患者遵循创伤优先原则，抢救时间算数，正确把握手术时机，就能获得满意的抢救成功率。 【参考文献】1 Muck Art DJ，Luvuno FM，Baker LW。全权代表腔的渗透投资。胸廓，1984，39 (10): 789.2赵晓光，陈长伟。锐器治疗胸部穿透伤。临床医学，1996，16 (10): 36.3叶家红，朱成初，毛，等.胸部穿透伤的急救.浙江医学，1996，18 (5): 279.4石成，钟志强，王若田，等。锐器伤的诊断与治疗。中华应用外科杂志，2001，21(中华应用外科杂志，1996，1996，1996) 1991，156.6刘宁，范。102例胸部穿透伤救治分析。苏州医科大学学报，1997，17: 520。