临床医学论文-胸部严重创伤并发急性呼吸窘迫综合征48例临床分析.doc

1、 临床论文48例严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征的临床分析【关键词】创伤【摘要】目的总结严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊断和治疗 方法150例胸部创伤患者中，48例诊断为严重胸部创伤并发ARDS，并进行分期。 每个阶段所有患者均给予机械通气、呼气末正压和药物治疗。 结果48例患者中，治愈45例，死亡3例。 结论对于合并ARDS的严重胸部创伤患者，早期诊断和及时治疗可显著降低死亡率。 治疗以呼吸机支持为主，并给予抗感染药物综合治疗。 急性呼吸窘迫综合征合并严重胸外伤2002年至2003年，我科应用呼气末正压呼吸机治疗胸外伤患者150例，其中严重胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征(A

2、RDS)患者48例 无论是呼吸机支持还是综合治疗都取得了很好的效果。 材料与方法1.1一般资料严重胸外伤并发ARDS患者48例，男36例，女12例，年龄20 48岁。 其中交通事故14起，锐器伤29起，坠落伤4起，挤压伤1起。 多发性肋骨骨折或胸壁浮动16例，单侧血气胸25例，双侧血气胸18例，纵隔气肿1例，肺挫伤15例，支气管破裂1例，膈肌破裂10例，心脏血管损伤6例，锁骨、胸骨和四肢长骨骨折2例，肝脾破裂或其他腹部脏器损伤14例，休克29例。 1.2诊断标准参照1995年全国危重急症医学会议通过的ARDS分期诊断标准1 将48例患者分为诊断期。 先兆ARDS 26例，早期ARDS 14例，

3、晚期ARDS 8例。 严重胸外伤是指多发性肋骨骨折、严重肺挫伤、中度以上血气胸、心脏血管损伤、气管食管破裂、膈肌破裂及危及生命的外伤。 所有患者都符合上述条件。 1.3全组遵循胸外科手术的一般原则，常规处理血气气胸和纵隔。 其他受伤部位应进行相应的修复和处理。 16例多发性肋骨骨折中，6例采用胸外牵引，其余采用胸带固定。 43例采用机械通气和呼吸机辅助呼吸12 192h；12例行气管切开术。 本组所有患者均给予呼气末正压通气，PEEP一般设定在0.49 0.98 kPa (5 10 mmhg)，潮气量10 15 ml/kg。 根据血气结果随时调整PEEP、吸入氧浓度(FiO 2)等呼吸机指标。

4、 呼吸机使用时间2 21天，平均9天。 同时给予抗生素、脱水、利尿、地塞米松、东莨菪碱、多巴胺。 结果治愈45例，死亡3例，死亡率6.25%。 其中6例并发肺部感染已治愈。 ARDS危及生命，病情发展迅速。 因此，早期诊断和治疗极其重要。 尤其是严重胸部创伤并发ARDS的发生率很高。 若患者出现呼吸困难、躁动等症状，胸片无ARDS改变，正常供氧下动脉氧分压降至9.31kPa(70mmHg)以下，并可排除心脏损伤后气道阻塞、心功能不全等原因，可诊断患者为先兆性ARDS，可立即进行气管插管机械通气。 对这些病人的治疗不能拖延。 本组早期患者40例，无一例死亡。 ARDS最重要的治疗是呼吸机支持治疗

5、，以确保氧气的供应。 入院至呼吸机治疗间隔时间为0 15小时，平均2.8小时。 近年来，随着对ARDS病理改变和呼吸机相关性肺损伤认识的不断深入，机械通气策略发生了显著变化。 机械通气的目的不仅仅是维持组织氧合，还要最大程度地避免呼吸机相关性肺损伤。 由于ARDS病理变化的不均匀性和有效通气量的显著减少，人们认识到潮气量的危害性，采用相对较小的潮气量，实施允许性高碳酸血症，将气道平台压力控制在3.4kPa以下，以防止正常肺组织过度通气和呼吸机相关性肺损伤2 1974年，Webb等人证实PEEP可以减少潮气量和过度换气引起的肺损伤的发生。 这一现象表明，除肺泡过度通气外，还有其他因素参与呼吸机相

6、关肺损伤。 Gattionni等发现ARDS患者机械通气后大部分肺大疱、肺气肿等病理改变并不发生在容易过度通气的腹侧区域。 因此，有学者认为剪切力是肺损伤更重要的原因。 塌陷和未拉伸的肺泡在吸气后重新张开时会产生巨大的剪切力，这是造成肺损伤的主要原因。 一定水平的PEEP可以避免呼气末开放肺泡的再次塌陷，防止肺泡塌陷和再次扩张时产生的巨大剪切力，从而减少肺损伤的发生3，4 本组43例患者采用PEEP+SIMV+PS呼吸机辅助治疗。 PEEP可防止肺泡萎陷，改善肺顺应性，增加功能残气量，减少肺内分流，减轻血管外水肿，越早应用效果越明显。 PEEP应逐渐增加，一般为0.49 0.98 kpa (5

7、 10 mmhg)，吸气和呼气流速之比应调整到12左右。PEEP会影响循环，降低心输出量，引起肺气压伤。因此，间歇强制通气(IMV)应结合使用。 为了尽快纠正低氧血症，开始时可吸入高氧浓度甚至纯氧。 保持动脉氧分压在60mmHg(8kPa)以上，逐渐降低吸入氧浓度至40%。 尽量避免吸入高浓度氧气造成进一步的肺损伤。 ARDS明显好转后应逐步解除PEEP。 对于估计要长期使用呼吸机的患者，应在循环稳定后尽快进行气管切开。 对于这些患者，应积极预防感染，以免加重ARDS。 抗生素的合理使用是以广谱为基础的。 呼吸道的管理对预防肺部感染非常重要，需要经常叩背、翻身、吸痰，因为应用PEEP后，气道内

8、分泌物相对不适宜排除，肺部积聚的小气道容易引起肺部感染，可根据痰培养和药敏选择高敏抗生素，建议大剂量联合应用。 ARDS的发病机制复杂，目前通常采用综合治疗。 早期和短期使用肾上腺皮质激素(如地塞米松)可减少炎症渗出和肺微循环的病理生理变化5，6 为了减轻肺水肿，我们通过监测CVP严格控制液体量，利尿剂和脱水药并用。 此外，ARDS患者存在高凝状态，毛细血管内容易形成微血栓。应用小剂量肝素和东莨菪碱可改变微循环。 对于心功能较差的患者，可使用多巴胺、西地兰等药物增强心肌收缩力。 ARDS患者处于高代谢状态，应尽早给予强有力的营养支持，同时补充肠内营养和肠外营养。 参考1:王金大，王宝恩。急性呼

9、吸窘迫综合征(ARDS)分期诊断标准。中国急救医学与危重症，1995，7 (6): 348.2许，孙，阿左，等. 270例严重胸部创伤救治分析.中华创伤杂志，1994，10 (4): 180-10。Fernandar-Mondejan E，Hurtado-Rniz B，等。立即应用呼气末正压以减少离体肺水。危重病护理医学，1999，27(2):380-384。4 Fox RB，Hararn，Tate RM，等.羟自由基清除剂预防硫脲诱导的肺水肿.应用物理杂志，1983，55 (5): 1456-1459.5陈二珍，李宏伟，唐耀清，等.急腹症并发急性呼吸窘迫综合征的凝血和纤溶特点.中国外科杂志，1997，35 (10) 629.6张志福。肺挫伤。创伤杂志，1987，4: 202-222。