临床医学论文-胸腹部多发伤并ARDS的救治体会.doc

1、 临床论文胸腹多发伤并发ARDS的治疗体会摘要目的总结胸腹多发伤的治疗经验。 方法根据不同的损伤部位，进行相应的外科手术，术后辅助机械通气。 结果38例患者中，34例存活，4例死亡。 结论及时治疗、合理使用呼吸机、术后加强呼吸管理、补充营养、积极防治并发症是成功救治胸腹部多发伤并发ARDS的关键措施。 关键词多发伤，胸部损伤，腹部损伤，呼吸窘迫综合征。2000年1月至2007年12月收治胸腹部多发伤患者60例，其中并发急性呼吸综合征38例，经呼吸支持等综合治疗后存活34例，死亡4例(10.53%)。 治疗效果满意，总结报告如下。 临床资料本组38例胸腹部多发伤合并ARDS患者均符合ARDS的诊

2、断标准1 其中男性30例，女性8例，年龄18 70岁，平均43.72岁。 其中坠落伤13例，车祸伤17例，挤压伤8例。 所有病人来医院时都处于休克状态，伤势严重。 其中左侧多发性肋骨骨折21例，右侧多发性肋骨骨折9例，双侧多发性肋骨骨折8例。 3根以上肋骨骨折22例，锁骨骨折12例，肩胛骨骨折10例，胸骨骨折5例。 血气胸27例，皮下气肿12例，纵隔血肿4例，左右支气管断裂各2例。 颅脑损伤10例 内脏损伤21例，其中肝破裂10例，脾破裂18例，十二指肠破裂3例，空肠破裂2例，腹膜后血肿12例，骨盆骨折10例，后尿道破裂6例，肾挫伤12例，肺挫伤26例。 方法与结果胸腹部多发伤患者被送往医院后

3、立即进行抗休克治疗。同时进行简单的胸腹部穿刺检查。根据损伤严重程度进行胸腔闭式引流，引血性液体600ml 1800ml不等。开胸、腹部探查后，分别进行肺裂修补、支气管重建、纵隔血肿清除、肋骨内固定、十二指肠、空肠、肝脏修补、肠或脾切除、尿道会师。 入院后，10名患者在急诊室插管，23名在手术室，2名在治疗后。 25例患者行气管切开术，使用呼吸机支持呼吸，辅助呼吸时间7 20天。 本组存活34例(89.47%)，死亡4例(并发重型颅脑损伤)，占10.53%，2例因其他原因放弃治疗后自动出院。 讨论3.1积极抗休克胸腹部多发伤患者发病突然，伤情危重，伤情复杂，短时间内易发生创伤失血性休克。 因此，

4、要求临床医生及时、果断、迅速、有效地建立呼吸循环通道，同时尽快组织相关专业人员会诊协助治疗，力争在短时间内控制休克，解决影响呼吸循环的不利因素。 本组18例因血压检测不到、呼吸急促而送院的患者，立即进行胸腔闭式引流、气管插管辅助呼吸。在积极抗休克的同时，送进手术室根据伤情解剖胸腹部止血，取得了满意的效果。 因此，积极抗休克，迅速建立有效循环并保持呼吸道通畅，及时处理内脏出血是挽救患者生命的关键。 3.2合理使用呼吸机的严重胸腹部多发伤患者，大多合并有严重的肺挫伤、多发性肋骨骨折、明显的呼吸异常、不同程度的呼吸困难、低氧分压(PO2)、创伤后疼痛等，使其不敢大声咳嗽，以致呼吸道分泌物积聚，痰液不

5、易咳出。 本组有24例严重肺挫伤。 肺挫伤后，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的挫伤导致肺间质通透性增加、水肿和出血，表面活性物质减少，肺泡大量萎缩和突变，透明膜形成，阻碍气体扩散，导致进行性低氧血症。 一般氧疗在临床上是达不到效果的。 因此，应警惕ARDS的存在1，果断采取气管插管辅助呼吸，这是目前治疗ARDS最有效的方法。 该组患者在应用呼吸机辅助呼吸时常用PEEP，越早应用效果越明显。 目的是使低顺应性区的肺泡张开，同时不使高顺应性区的肺泡过度扩张。适当的PEEP可增加肺泡PO2，改善缺氧2，增加肺顺应性，并可能增加心脏的血容量，改善心脏功能。 如果插管3天后临床症状改善不明显，则进行气

6、管切开，以利于吸痰，改善呼吸，防止长时间气管插管造成的副损伤。 3.3 ARDS的防治措施严重胸腹部创伤的原因复杂多样。严重创伤、休克、大量输血和短时间输血是导致ARDS的主要原因。 因此，笔者认为在患者血压平稳，出血得到控制后，应:控制液体总量，适当利尿3，补充胶体液体，给予地塞米松，每日1次，30mg/d，连用3 5天，可起到抗炎作用，解除支气管痉挛，促进肺水肿吸收，减缓病情发展。 术中和术后定期吸痰、润肺，减少肺不张。 使用呼吸机期间，定时吸气，每6 8小时静脉应用氨溴索30 60 mg一次。 该药是一种新型黏液溶解剂，具有促进肺泡表面活性物质形成和清除氧自由基的作用，对呼吸道粘稠分泌物

7、的排出和减少黏液潴留有较好的效果。 3.4补充营养是保证患者术后恢复的有利条件。此类患者病情危重，术后高热，呼吸机的应用会消耗体内大量的蛋白质和脂肪，直接影响伤者的恢复。 作者在伤后的头几天用营养液从静脉支持，肠功能恢复后，可将营养液滴入胃管，以提供热量，减少蛋白质的消耗，保持正氮平衡，有利于疾病的恢复。 3.5正确合理使用抗生素，预防和控制感染。伤情较重、治疗时间较长的患者应定期做痰培养和药敏，根据药敏结果及时调整抗生素。 同时要注意保护其他器官的代谢，如肝、脑、肾功能，防止多器官衰竭。 经过积极有效的治疗，所有病例均成功脱线，无其他并发症。 参考文献 1孙，毛。急性呼吸窘迫综合征的研究进展J.中国结核与呼吸杂志，1996，19 (4): 196-198。2鲁伊斯-贝伦M、费尔南德斯-蒙德杰尔E、乌尔塔多-鲁伊斯B等。立即应用正压通气减少血管外肺水j.危重病护理医学，1999，27 (2): 380-384。3陈数，李慕泉。43例严重胸腹部多发伤的诊治体会j.中国创伤杂志，1996。