临床医学论文-胸腺瘤合并重症肌无力的围术期处理.doc

1、 临床论文-胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期处理【关键词】胸腺瘤我院1995 2005年手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力患者16例，术后出现肌无力危象4例，均抢救成功，无围手术期死亡。 现将围手术期处理经验介绍如下。 1材料与方法1.1一般资料本组所有胸腺瘤均经胸部CT或MRI确诊，并经手术病理证实，符合重症肌无力临床诊断标准。 本组16例，其中男性5例，女性11例。18 56岁；病程15天至5年。 Osserman分型:型(眼肌型)9例， A型(轻度全身型)5例， B型(中度全身型)2例。 1.2术前准备好所有患者的抗胆碱酯酶药物，术前控制其症状，选择在病情稳定、用药较少的情况下手术。溴吡啶180

2、 300 mg/d分3 4次口服，6例用泼尼松15 20 mg/d。 有感染症状，特别是呼吸道感染，感染控制后手术。 手术当天早上照常服药，常规手术前插胃管，术后鼻饲给药。术前不打镇静剂。 1.3麻醉方法:请咨询麻醉医师，清醒气管插管，全身患者经鼻插管或术后经鼻气管插管，不用肌松药，麻醉不要过深，以减少术后对呼吸肌的影响。 术后保留气管插管，返回ICU监护。 1.4手术方法:所有患者均采用胸骨正中切口，肿瘤、胸腺及前纵隔脂肪组织全部切除15例，其中6例合并部分心包、纵隔胸膜及部分右上叶切除，1例误伤膈神经。1例姑息性切除肿瘤，肿瘤累及右侧膈神经，切除左侧头臂静脉及部分上腔静脉，自体心包重建。

3、病理分型:上皮型2例，淋巴型4例，混合型9例，未分化型1例。 1.5术后保留气管插管回ICU病房，必要时待患者完全清醒，能咳嗽，能抬头或按指示活动肢体(5 s)，呼吸循环功能稳定，即可拔除气管插管。 术后2小时，根据术前剂量，经鼻给予溴吡啶斯的明和泼尼松。 预防感染选用抗生素，首选青霉素类和头孢菌素类抗生素，其次选择大环内酯类或喹诺酮类抗生素。 加强术后营养支持治疗，早期鼻饲或口服，维持水电解质平衡。 结果212例患者术后2 6h拔管。出现肌无力危象4例，其中1例为 B型，术后用大剂量甲基强的松龙冲击治疗14天。另3例重症肌无力危象发生在术后24 72小时，使用呼吸机3 5天。 b组无气管切开

4、，无围手术期死亡。 讨论据统计，75%的重症肌无力患者存在胸腺异常，其中85%为胸腺增生，15%为胸腺瘤，治疗方法也从对症治疗逐渐转变为根治切除病因1 胸腺切除术是治疗重症肌无力的有效方法，有效率达88% 2 目前主张重症肌无力伴胸腺瘤患者应尽早行胸腺切除术，有利于缓解症状和防止肿瘤扩散3 重症肌无力危象是术后早期死亡的主要原因。 术前应缓解重症肌无力症状，掌握用药规律，控制呼吸道感染，改善全身状况。症状明显缓解且稳定时应进行手术。 术后应保留气管插管，必要时使用呼吸机辅助呼吸。对于术前全身型明显，术后肌无力的患者，应采用经鼻气管插管进行长期呼吸机辅助呼吸。 需要强调的是，呼吸道护理、呼吸道分

5、泌物阻塞、肺部感染均会加重重症肌无力症状，甚至诱发重症肌无力危象，应加以预防。 根据术前用药时间和剂量，早期鼻饲溴吡啶斯的明和泼尼松可减少肌无力危象的发生。 本组12例术后恢复顺利。 肌无力危象4例，其中1例术前为全身性，术后立即出现肌无力危象。呼吸机辅助呼吸是抢救肌无力危象的关键。当胆碱酯酶抑制剂不能控制症状时，给予甲基强的松龙冲击治疗，同时使用免疫球蛋白，可控制肌无力症状，但可能增加呼吸机使用时间14天。2例术中损伤1条膈神经(包括1例肿瘤侵犯)，提示膈神经损伤可能是诱发肌无力危象的因素，术中应尽可能保护膈神经。1例发生在术后第3天，可能与呼吸道分泌物过多，继发肺部感染有关。 经鼻气管插管，患者耐受性好，能配合排痰，有利于呼吸道护理。 出现无气管切开的肌无力危象后，应注意营养支持和维持水电解质平衡，尤其是大剂量肾上腺皮质激素脉冲治疗有助于患者增强体力，改善呼吸。 A组无其他严重并发症和死亡，与合理的围手术期处理有关，应引起重视。 参考文献 1，潘铁成，许，等。胸腺切除术治疗重症肌无力的围手术期处理及疗效评价。中华神经病学杂志，1998，6: 354-357.2蒋耀光，范世杰，陈建明，等。胸腺切除术治疗重症肌无力的远期疗效分析。中国外科杂志，1993，31: 765-。