临床医学论文-胸腹联合伤36例临床分析.doc

1、 36例胸腹联合伤的临床分析目的总结胸腹联合伤的诊断和外科治疗经验。 方法对1993 2003年收治的36例胸腹联合伤进行回顾性分析。 结果开胸手术15例，胸腔闭式引流加剖腹手术21例。 治愈34例，死亡2例(6%)，均因心血管损伤发生严重失血性休克。 结论胸腹联合伤临床表现严重复杂。早期正确诊断、及时合理的手术治疗是降低死亡率、提高治疗水平的关键。 积极抗休克，加强监护，预防并发症非常重要。 关键词复合伤；诊断；手术；闭合引流；诊断；外科治疗；胸腹联合伤36例摘要目的总结胸腹联合伤的诊断和外科治疗经验。方法对1993年至2003年收治的36例胸腹联合伤进行回顾性分析。结果分别有15例和21例

2、进行了开胸探查和胸腔引流，34例治愈，2例(5%)死于大血管损伤和失血过多。结论胸腹联合伤病情严重，早期诊断非常重要。手术方式、积极的抗休克措施、术后并发症的预防、重症监护对改善患者预后也很重要。关键词胸腹联合伤，诊断，手术，胸腔闭式引流。胸腹联合伤是一种特殊类型的损伤，并发膈肌和胸腹脏器损伤。病情危重，诊断不明确。如不及时诊断和治疗，可导致患者死亡，死亡率高或严重后遗症1 1993年至2003年，我院共收治胸腹联合伤36例，死亡2例。 该报告如下 1临床资料1.1一般资料本组患者36例，其中男性30例，女性6例。 年龄18 60岁，平均39岁。 闭合性损伤22例，开放性损伤14例。 伤后探视

3、时间为1/2 3小时。 入院时，所有患者都有休克症状。根据国际创伤严重度评分(ISS)，所有患者均超过16分，其中12例患者(ISS)超过22分。 所有患者均有血气胸。 受伤原因:车祸20例占56%，坠落伤6例占17%，刺伤5例占14%，其他伤5例占14%。 胸部损伤中，单侧血气胸30例，双侧血气胸6例。 肋骨骨折21例，其中多发性肋骨骨折16例，连枷胸2例。 腹部脏器损伤病例中，肝破裂15例，脾破裂20例，胃破裂穿孔3例，肾挫裂伤6例，胰腺破裂3例，十二指肠破裂2例，门静脉破裂1例，肠系膜血管破裂5例，小肠破裂10例，大肠破裂4例。 1.2治疗方法患者入院后迅速建立多条静脉通道，补充血容量，

4、纠正休克，充分了解情况，体检时不要错过头部检查。 强调胸腹诊断性穿刺，同时做床旁b超和胸腹平片。 抗休克和手术治疗同时进行，操作要简单，重在止血。 其中肺叶切除8例，肺修补4例，肋间血管结扎3例，乳内动脉结扎1例，气管支气管断裂修补吻合3例，膈肌修补36例，肝脏修补15例，脾切除20例，肾切除3例，胰腺部分切除3例，腔脏器修补吻合16例。 术后继续纠正休克，预防应激性溃疡、ARDS和MODS。 结果治愈34例，死亡2例，死亡率6% 1例死于ARDS，1例死于心脏穿透伤。 结论胸腹联合伤是指膈肌上下呼吸运动范围内下胸部与上腹部重叠区域的损伤，并伴有膈肌损伤。 这种部位损伤的诊断和治疗通常很复杂，

5、因为它涉及胸腔和腹腔的多个器官2 对于胸部第四肋骨以下的下胸部和上腹部穿透伤，我们应该警惕胸腹联合伤的存在。根据伤口位置、伤口路径方向、血气胸、腹膜刺激征及X线检查结合腹腔穿刺可用于早期诊断。 该区域的闭合性损伤也可通过剪切力和受伤时胸腹之间的巨大压差导致膈肌破裂。胸腹联合损伤的早期诊断和治疗是治疗的关键3 根据损伤因素、损伤机制、胸腹腔出血及必要的辅助检查，尽快明确诊断。 由于多种客观原因，胸腹联合伤的院前时间无法控制。因此，提高治疗率的关键在于缩短院前时间。入院后，患者应迅速完成诊断性检查和必要的紧急处理，包括开放性气胸、张力性气胸、心包填塞等紧急处理。休克患者应迅速补充血容量，采用平衡盐

6、溶液和血浆代用品双向快速静脉输注，快速补充血液。 作者主张颈内或股静脉穿刺。 重症患者中心静脉测压下股静脉快速扩张 对于大量血胸或张力性气胸的患者，必须在气管插管麻醉前进行胸腔闭式引流。 肺挫伤或有呼吸道分泌物的患者，往往咳不出来，导致呼吸困难、缺氧。及时做气管切开，保持呼吸道通畅，充分吸氧，纠正二氧化碳潴留，改善呼吸循环功能，为手术治疗提供良好条件。 一旦胸腹联合伤被确诊或高度怀疑，应立即进行手术探查4 胸腹联合伤合并血气胸患者，如果采用闭式引流从患侧抽出大量血液，超过1000ml，且损伤时间在1h以内，则有开胸手术指征。 如果引流血量少但仍有不明原因的休克表现，应考虑腹部脏器损伤内出血的可

7、能，先进行腹部手术。 同时观察胸腔引流量，如果超过每小时200ml或有大量气体溢出，考虑开胸。 腹部手术指征应适当放宽，如腹部穿刺后无凝血，b超证实有中度积液，或有腹膜刺激征，腹部穿刺后有混浊液体，均应手术探查。 腹部脏器的探查要细致、明确，特别要注意膈肌的探查，以免漏诊膈肌损伤。受损脏器能修复的，就要修复；如果修复效果差，就要去掉，这样才能简单。 在治疗方法的选择上，总的原则是先处理危及生命的胸部外伤如张力性气胸、开放性气胸、心脏血管损伤、血胸等。本组1例心脏穿透伤死于大出血性休克。 考虑到穿透性心脏损伤的并发症，在紧急补血、抗休克治疗的同时，可紧急开胸止血，必要时胸腹联合切口可行。 上腹部

8、损伤的胸腹联合伤也可以考虑胸外科手术。 腹部脏器损伤多为空腔脏器损伤。如果腹腔出血严重，应先进行剖腹手术。 但部分患者胸腔内出血严重，而腹腔内出血较少且较慢，可先开胸止血，再开腹探查。 胸腔闭式引流不畅，常提示凝血性血胸，以开胸为好。 术后继续纠正休克，维持平衡的生理盐水和红细胞进行输注，并适时适量输注新鲜血浆，防止凝血功能低下。 晶体液不宜过多，输液可通过调节血压和中心静脉压减轻肺水肿和ARDS。 监测重要器官的功能，预防ARDS和MODS。 本组死亡2例，其中1例与术后处理有关，患者死于ARDS和MODS。 ARDS和MODS是胸腹联合伤患者术后死亡的主要原因。 术后的治疗和护理和手术一样

9、重要。 胸腹联合伤是严重损伤之一，常引起严重的呼吸循环功能障碍，导致一系列严重并发症5 需要多部门协作，早期及时的诊治多发伤是提高胸腹联合伤救治水平的必要措施和关键。 参考文献1:，胡，等。严重胸部创伤合并腹腔脏器损伤的早期诊断。实用医学杂志，1999，15 (1): 41-42.2黄洁夫。加强以胰腺损伤为主的多发伤的治疗。中国实用外科杂志，1999，19: 387-388.3。分类治疗胸腹联合伤56例报告。川北医学院学报，2000，15:25-27。4弗米利恩JM，威尔逊EB，史密斯RW。创伤性膈疝表现为张力性气胸。疝气，2001，5:158-160。5陈伟霆。胸腹联合伤的诊治特点。中国实用外科杂志，1997，19:389-390。