临床医学论文-胸腺瘤1例患者术后重症肌无力的护理.doc

1、 临床论文1例胸腺瘤患者术后重症肌无力的护理【关键词】胸腺瘤纵隔肿瘤是胸外科的常见病，其中胸腺瘤居多。 但胸腺瘤患者手术前后常伴有不同程度的重症肌无力，给患者的治疗和生活质量带来不便，甚至影响其生活。 因此，胸腺瘤患者对重症肌无力的治疗和护理尤为重要。 病例介绍患者，男，51岁 因上睑下垂，视力模糊，上肢无力1年，加重2个月，于2007年4月23日入院。 体检:右眼睑下垂，遮盖瞳孔，气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，听不到干湿罗音，心前区不隆起，心律均匀，左上肢肌无力4级，无功能障碍，生理反射正常。 胸部CT可见右前纵隔内有一肿块影，大小为4.6cm3.0cm，边界不规则，靠近升主动脉。

2、术前诊断:(1)胸腺瘤；(2)重症肌无力(a型) 遵医嘱，术前口服溴吡罗星60mg，每日三次。 2007年4月26日，在全麻下进行胸腺瘤切除及纵隔脂肪清除术。 术后气管插管、留置胃管、双侧胸腔闭式引流管、留置导尿管。 术后第二天SpO2降至85%，pO2为55.5mmHg，患者主诉胸痛、呼吸吃力，遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸。在第4天，患者出现呼吸困难、易怒和许多口腔和呼吸道分泌物，并进行了气管切开术。 经过全科护士的精心护理，分别于术后第2天和第4天拔除右侧胸腔闭式引流管和左侧胸腔闭式引流管。第5天，患者顺利脱离呼吸机；第10天拔除胃管，改为流质饮食。术后第14天拔除气管套管，第28天痊愈出院。

3、 2术后护理2.1全身麻醉后的护理病人回到ICU躺在枕头上，头偏向一侧；立即给气管插管加压吸氧，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2和pO2，当SpO2 胃吸出管为棕色胃液，通畅；双侧胸腔闭式引流管通畅，水柱波动良好，留置导管通畅。 遵医嘱，每隔6小时向胃管内注射30mg溴吡罗星。 麻醉后抬高床边30取半卧位:一方面降低横膈膜有利于呼吸，另一方面有利于胸腔引流。 2.2重症肌无力的观察与护理2.2.1密切观察患者是否存在胆碱能危象。胆碱能危象是由于过量注射新斯的明引起的，主要表现为呼吸道分泌物大量增加。注射本药后，患者呼吸困难、烦躁加重，停药后症状缓解。 术后第一天，患者出现躁动、呼吸困难，听

4、诊肺部布满痰，喘息，左肺底部可听到水泡。遵医嘱，停止胃管注射溴吡罗星，给予阿托品0.5mg，每4小时肌肉注射一次，芬太尼0.5mg(均为镇静剂)。持续微量泵泵送(3ml/h)后，患者逐渐安静，呼吸道分泌物减少，痰多，喘息。 术后第6天胆碱能危象得到良好控制。 2.2.2观察患者出现肌无力危象的情况。肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦躁不安、紫绀、气管分泌物增多、无法排出，导致严重缺氧。严重者引起急性呼吸衰竭，表现为新斯的明使用不足。 术后第一天，SpO2降至85%，pO2为55.5mmHg。患者主诉胸痛和呼吸困难。给予呼吸机辅助呼吸，定期监测血气分析，及时联系医生。为保持呼吸道通畅，防止呼吸衰竭

5、，术后第4天进行气管切开，及时吸痰。第5天，患者呼吸困难明显缓解，双手握力增加，顺利脱离呼吸机。离线后SpO2为97%，pO2为77.8mmHg。 第8天，患者口腔分泌物明显减少，无出汗或流涎，呼吸有力，眼睑无下垂。 2.3气管切开的护理2.3.1气道湿化用微量泵持续气道湿化，每昼夜不少于200ml。 湿化液的配制:在250ml生理盐水中加入糜蛋白酶4,000 U、地塞米松5mg、庆大霉素80,000 U。 气管切开患者应配合雾化，以防止痰液变粘。 每天吸入3 4次，每次20分钟。 2.3.2肺部护理每2小时翻身叩背一次，摇动肺部痰液，使痰液疏松，便于吸出痰液，防止形成水肿性肺炎和肺部感染。

6、2.3.3吸痰后，由于吞咽无力、吞咽困难、气管插管刺激等原因，可使喉部分泌物增多，因此必须彻底清理呼吸道分泌物，保持气道通畅，避免误吸堵塞呼吸道引起窒息。 根据患者的痰量和SpO2水平，必要时每2小时吸一次痰。 吸痰前后高浓度吸氧2分钟可有效预防缺氧和低氧血症。 吸痰管可伸入成人气道30cm，注意自下而上旋转吸痰，吸痰时间每次都要。 注意无菌技术操作原则，严格执行无菌操作规程，先吸入管内外痰液。 吸痰管每次都要更换，一定不能重复使用。吸痰时注意观察患者病情变化。 观察病人的面色、呼吸、呼吸压、血氧饱和度等。 同时要注意观察患者痰液的颜色、质量和数量。 如有异常，及时向医生报告。 2.3.4插管

7、气囊的处理为了防止口腔分泌物和胃内容物误入气道，防止气体从上呼吸道反流，保证有效通气，气囊应以适中的充气压力充气，每隔2 4h放气一次，以免长时间压迫气管内壁，引起黏膜缺血坏死。 套管防止异物掉入，注射药液时一定要拔下针头，然后沿着管壁慢慢注射。 2.4术后胸腔引流量的观察患者应保持胸腔引流管与水封瓶连接，密切观察水封瓶内水柱的波动，保持引流管通畅。 术后最初30分钟挤压引流管一次或让病人咳嗽，以清除引流管的堵塞，并注意防止引流管被扭曲和挤压。 密切观察引流液的颜色、性质、数量，伤口是否出血，伤口周围是否有皮下气肿等。 如果引流液超过每小时100ml，及时报告医生处理。 术后48小时，患者生命

8、体征平稳，引流瓶内无气体溢出，24小时引流液小于50毫升，听诊双肺呼吸音清晰，拔管前胸片示伤肺扩张良好。 拔管后24小时内，应密切观察患者胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿及双肺呼吸音的变化。观察有无局部渗出。如有变化，及时向医生报告，以便及时治疗。 2.5加强营养患者术后第二天遵医嘱禁食水，给予柴胡1500ml，每小时缓慢注入100ml胃管，静脉注射营养保健品。患者无腹痛、腹胀和消化道出血发生。第6天改为胃肠营养，每隔4h向胃管内注入营养流质饮食200ml。第10天拔除胃管后，患者口服全流质饮食，第16天改为一般食物。 2.6心理护理由于患者术后一直处于清醒状态，我们所有的护理操作都会给患者带来焦虑和恐惧。要及时与患者沟通，耐心交谈，鼓励患者战胜疾病。 胸腺瘤是胸外科的常见病。有资料显示，约15%的胸腺瘤患者合并重症肌无力，而约一半的重症肌无力患者合并胸腺瘤或胸腺增生。 胸腺手术可以改善重症肌无力症状，但手术本身会导致部分患者重症肌无力症状加重，甚至因肌无力危象导致死亡。 因此，胸腺瘤术后及时发现胆碱能危象和重症肌无力，及时治疗是治疗的关键。 该患者术后第1天出现胆碱能危象，同时存在肌无力。经过及时有效的对症治疗，症状得到有效控制，彻底切除后效果满意。 经过全体医护人员的精心护理，无并发症发生，患者于术后第28天治愈出院，提高了患者的生活质量。