临床医学论文-胸腹联合伤并失血性休克82例分析.doc

1、 82例胸腹联合伤合并失血性休克的临床分析目的探讨胸腹联合伤合并失血性休克患者的临床治疗方法。 方法回顾性分析82例胸腹联合伤合并失血性休克患者的临床资料。 结果82例患者均经手术治疗，79例行开胸和/或开腹手术，3例行单纯胸腔闭式引流，67例治愈，治愈率为81.7%，死亡15例，死亡率为18.3%，心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肾功能衰竭总发生率为34.7%，心力衰竭、ARDS和肾功能衰竭分别为11.6%和11.6%。 结论明确损伤机制是诊断胸腹联合伤合并失血性休克的关键，对于下胸和上腹部外伤、挤压伤和冲击伤应考虑胸腹联合伤的可能。 应优先考虑体格检查和诊断性胸腹穿刺。 首先应采

2、取紧急抗休克治疗和改善通气障碍。 需要选择手术时间和手术方式。早期预防和治疗MODS可降低死亡率。 关键词胸腹联合伤；失血；震惊；为治疗胸腹联合伤，刀锥、子弹、火器穿透或挤压、坠落、翻滚致下胸部开放性或闭合性损伤，合并腹内脏器损伤或膈肌破裂，我院自1998年10月至2004年9月收治82例胸腹联合伤伴失血性休克患者。本文对其诊断及围手术期处理进行回顾性分析，总结报告如下。 1本组82例临床资料，男55例，女27例；年龄从12岁到72岁不等，平均年龄486岁。闭合性损伤43例，开放性损伤39例，均合并失血性休克。 火车和汽车交通事故58起，挤压伤、摔伤和刀伤24起。 或单肋骨骨折61例，胸骨骨折

3、2例，心脏破裂3例，右下肺静脉破裂3例，支气管破裂2例，膈肌破裂3例，严重肺挫裂伤35例，气胸、血胸、血气胸71例，创伤性湿肺25例。 腹部损伤:肝或脾破裂65例，胃破裂6例，结肠破裂3例，小肠破裂8例，胰腺挫裂伤3例，肠系膜撕裂伤7例(部分为内脏多发伤)。 结果手术82例，剖胸和/或剖腹79例(剖腹52例，剖胸11例，同时剖胸16例)。胸腔闭式引流3例(未开胸) 治愈67例，治愈率81.7% 死亡15例:心脏破裂3例(术中死亡1例，分别于术后12小时和26小时死亡2例)，死于多器官功能障碍综合征8例，死于其他原因4例，急性呼吸窘迫综合征14例，心力衰竭9例，肾功能衰竭5例。 讨论3.1胸腹联

4、合伤的诊断是治疗的关键。创伤失血性休克患者往往很难快速识别受伤器官。很多患者往往失去手术的最佳时机，在检查中死亡。本组82例诊治困难的原因包括:(1)失血性休克情况下不允许过多的辅助检查。 (2)因胸部或腹部脏器损伤严重，症状、体征明显掩盖腹部或胸部脏器损伤。 (3)迟发性血气胸和腹腔脏器破裂。 (4)胸部或腹部无明显外部疤痕，导致漏诊。 然而，胸腹联合伤和其他损伤一样，与损伤机制密切相关。在不延误抢救时机的前提下，对此类患者做出快速诊断的关键在于:明确损伤机制；(2)下胸部和上腹部外伤、挤压伤应考虑胸腹联合伤的可能性。 以下胸部外伤应注意肝脾破裂，挤压伤应注意是否膈肌破裂等。；(3)体格检查

5、和诊断性胸腹穿刺应放在诊断的首位，不要依赖辅助检查。虽然一些辅助检查如CT、b超、X线等对诊断很有价值，但这需要患者的病情允许。 3.2胸腹联合伤合并失血性休克患者的共同特点，如紧急抗休克、改善通气等，是:(1)有效循环血量突然减少；(2)呼吸功能障碍 两者随时都有生命危险，所以在决定开胸还是剖腹手术前，改善通气和抗休克治疗应同时进行。 抗休克治疗应同时闭合开放性胸部伤口。比如有明显的呼吸困难，可以用人工呼吸机辅助通气供氧，可以用胸腔闭式引流治疗血气胸。这样不仅可以快速改善通气，还可以通过引流观察胸部损伤的严重程度，从而确定是否需要开胸手术。抗休克治疗的主要目的是为术前诊断、手术止血和创伤治疗

6、争取时间，避免休克时间过长引起的代谢性酸中毒和重要器官衰竭。 心包填塞也应在抗休克治疗的同时紧急处理。本组82例中79例进行了开胸和/或剖腹探查止血，但所有病例术前均进行了抗休克治疗，并用平衡液和成分输液复苏。但抗休克液复苏的限度是维持机体的基本需要，不建议盲目手术前大量快速输血止血。收缩压应升至90mmHg，平衡液与成分输血的适宜比例为2.51。由于术前大量快速输注可降低凝血功能，加重出血1，另外有报道称，适量高渗盐水代替纯晶体或胶体在失血性休克的早期治疗中取得显著效果2，本组部分病例采用此方法，效果满意。 3.3手术时机及处理本组79例采用开胸和(或)剖腹止血，3例单纯胸腔闭式引流；67例

7、治愈。手术是治疗胸腹联合伤失血性休克患者最有效的方法。手术时机很重要。一般在患者呼吸功能改善后，将收缩压提高到90mmHg左右为宜。 但对于出血量大、血压持续下降、胸腔闭式引流后呼吸功能无法改善的患者，如心脏外伤、肺血管破裂、支气管破裂、肝脾破裂等。，宜同时抗休克止血，同时处理危及生命的致命伤。手术止血后应迅速注射平衡液，用浓缩红细胞和高渗盐溶液尽快纠正休克，使其他部位的损伤得到安全处理，不危及生命的肋骨骨折，例如条件不 3.4多器官功能衰竭合并胸腹联合伤的失血性休克患者最大的特点是呼吸循环功能障碍、早期心力衰竭、ARDS、肾功能衰竭和MODS，主要原因是:(1)心肺直接损伤；(2)再灌注损伤

8、中NO等氧自由基增加导致间质和细胞水肿加重3；(3)损伤后坏死组织和毒素增多。 82例ARDS中，14例合并心力衰竭9例，肾功能衰竭5例，死于MODS 8例。可见保护心、肺、肾功能的重要性。短期抗休克治疗，及时手术止血，快速恢复有效循环血容量，止血后4% 6%生理盐水和低分子右旋糖酐混合高渗液有助于改善循环，在补充有效循环血容量的基础上应用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。 气道通畅非常重要。对严重胸部创伤患者给予早期辅助机械通气是必要的。氧疗必不可少。呼吸道分泌物多，随时可能引起梗阻或PO2 8 kPa的氧浓度升高无法纠正。考虑到ARDS的存在，应果断气管切开，严重肺外伤，特别是创伤性湿肺应用激素治疗，慎用肾毒性药物，补充血容量后适当使用利尿剂，肠内应用庆大霉素。早期肠内营养，注意水电解质平衡，监测心、肺、肾功能指标，维持各器官功能平衡，有助于防治MODS，降低死亡率。 参考文献 1 Greene SP，Soucy DM，宋，等.大鼠血液灌流失控后早期等渗盐水恢复.苏赫里，1998，124(3):568.2安德森JT，威斯纳DH，苏利文平，等.早期小容量高渗复苏对出血和脑损伤:短期和长期影响.j .创伤，1997年；42(4):592.3张艳玲。一氧化氮和外科手术。国外医学外科学，1996，23 (3): 150。