1、 临床论文-胸腰段黄韧带骨化症的诊断和手术治疗目的:探讨胸腰段黄韧带骨化症的诊断和改良手术方法。 方法:总结9例胸腰椎黄韧带骨化症。根据其临床表现和诊断特点，在不同区域采用不同的减压方法，并分析其疗效。 结果:9例获得随访，随访时间3 24个月，平均16.9个月。 术后JOA评分5 11分，平均9.4分。功能恢复率为78.2%，优良率为77.8%。 结论:临床表现结合CT和MRI是诊断胸腰椎黄韧带骨化症的重要手段。改进后的手术技术安全可靠，术后效果满意。 【关键词】诊断和治疗胸腰椎黄韧带骨化症罕见。 只有L1，有2篇涉及国内报道。 L2，3 1未被报道。 由于其特殊的解剖位置，临床症状复杂且不
2、典型，常因误诊或漏诊导致不可逆的脊髓和神经损伤1，2 此外，胸腰段位于脊柱活动的中心，过多切除后方结构容易出现不稳定等并发症。 为此，我科于2000年5月至2005年6月尝试采用保留胸腰段交界处棘突及其上韧带结构、保留外侧1/3 2/3关节突、保留中间1/3椎板的方法治疗此类患者9例。 对诊断和手术进行了分析和讨论。 1材料与方法1.1一般资料9例患者中，男性6例，女性3例，年龄37 66岁，平均49.8岁；病程7 42个月，平均18个月。 随访时间3 24个月，平均16.9个月。 所有病例均有2个以上节段，其中T8、9 L1 25例，T10、11 L1 22例，T8、9 L2 31例，L1、
3、2 L2 31例。 1.2临床表现本病起病隐匿，病程长。当其逐渐发展时，轻微的外伤可使病情迅速恶化。 最早期患者出现下肢麻木，感觉异常6例，单或双下肢无力4例，行走困难5例，胸腹带感5例，下肢放射性疼痛7例，踩棉感3例。 体检时，单侧或双侧肌无力6例，不同平面下疼痛无力或消失9例，腱反射无力或消失5例，功能亢进2例，椎束征阳性6例，括约肌功能障碍8例。 1.3影像学检查本组病例均行X线平片、CT平扫和MRI检查。 x线平片显示不同程度的脊柱退行性改变和小关节增生。CT扫描进一步证实黄韧带增生骨化，小关节内聚增生，中央管和侧隐窝狭窄。 但不能完全显示胸腰段受压面积和脊髓内部变化。 MRI检查显示
4、脊髓和马尾主要为后压所致，区域主要为黄韧带区。 2例患者出现脊髓长T2高信号改变。 1.4手术方法:患者俯卧于脊柱手术支架上，局部用0.5%利多卡因注射液和适量肾上腺素，采用椎板阻滞麻醉，胸椎两侧椎板各5 mL。 腰椎7.5毫升10毫升 包括一个在骨化灶上方的椎体和一个在骨化灶下方的椎体，从而将两侧的椎板暴露在小平面关节的外部。 根据X线片和12根肋骨，需手术切除黄韧带骨化间隙，用直径1.5 mm2 mm的小刮刀刮除椎间盘后方残留的未骨化黄韧带，以显露后方椎间盘、小关节和椎间盘的轮廓。 使用窄而薄的快速骨凿从上椎板的下三分之一处依次穿过。 棘突根部中心纵线 下椎板1/3横向凿除，用长巾钳提起，
5、然后沿上椎体下关节突1/3 1/4斜向下(与神经根方向一致)凿除，用巾钳向下拉，小心向内向上撬起骨块。 此时用神经剥离器小心分离骨块前方粘连的硬脑膜，取出骨块。 以同样的方式取出反面后 暴露两侧硬脊膜，探查椎管减压程度，用弧形骨刀清除棘间韧带前方的骨化块。 一步一步减去需要解压的缺口，并探索相邻的两个缺口。如果椎板增厚，仍呈带状压迫脊髓或马尾，可偷偷减薄以解除压迫。 对于胸11及以上节段病变，采用高速风动磨钻。先将两侧内半关节及上下椎骨磨至后皮质，用尖嘴咬骨钳加深至椎板前皮质，再用磨钻钻穿。 从下面提起整块，小心分离与硬脑膜的粘连。 彻底切除增厚的椎板和骨化的黄韧带。 探查外侧黄韧带，彻底减压
6、，修复硬脑膜缺损，放置负压引流管，通过层缝合切口。 术后患者仰卧12 24小时，24小时后开始被动直腿抬高训练。 常规类固醇激素和-七叶皂苷钠使用3天至5天。 24 48小时后取出引流管 1.5疗效评价根据JOA评分和Hirabayashi恢复率评价手术效果3 躯干感觉2分；下肢运动4分；感觉2分；括约肌功能3分；正常是11分。 回收率75% 100%为优，50% 74%为良，25% 49%为一般，25%以下为差。 本组患者术前JOA评分1 7分，平均3.9分。 结果本组9例，手术时间120 210min，平均165 min。 术中出血350 mL，平均380 mL。 随访时间6 42个月，平
7、均26个月。 术后JOA评分5 11分，平均9.4分，功能恢复率为78.2% 9例患者中，疗效优5例，良2例，可2例，差0例，优良率为77.8%。 讨论胸椎骨化在临床上罕见，腰椎黄韧带骨化更为罕见。 其病因和发病机制可能与慢性变性、损伤、炎症和代谢率有关3，4 本组病例发病年龄为中青年，均长期从事体力劳动。 应该与胸腰段的高活动度，生理弯曲点，以及易损伤的黄韧带和小关节的受力有关。 由于胸腰椎黄韧带骨化的特殊部位，其临床表现复杂且不典型，容易漏诊或误诊。 患者早期临床表现为下肢麻木无力、感觉异常、胸腹部束带感等。 由于其病变同时累及胸髓和腰神经根，可出现上下运动神经元的混合性麻痹或弛缓性麻痹，
8、易误诊为腰椎间盘突出或腰椎管狭窄、胸椎管狭窄。 本组2例病变达L2，3例由于脊髓和神经根受压，下肢症状不典型，CT平扫漏诊胸椎病变。 核磁共振检查可以确诊。 因此，详细的病史询问和全面细致的神经系统检查是诊断胸腰段黄韧带骨化的基本步骤。 MRI和CT扫描是明确诊断的必要手段4 黄韧带骨化压迫脊髓和神经根，引起脊髓和神经病变。 治疗的关键在于早期、准确、彻底地消除后方压迫，尽量少损伤后方结构。 自2000年以来，我们对9例胸腰段黄韧带骨化症患者采用准确的定位和不同病变区域不同的减压方法进行治疗，取得了满意的效果。 所有病例均采用局部浸润和椎板切除术麻醉，术中可密切观察局部和肢体反应。 触摸脊髓或
9、神经根时患者可以配合。 抱怨反应的类型和部位，减少对局部神经组织的损伤。 双侧开窗用于胸椎和上腰椎节段的连接处。 由于黄韧带解剖的特殊性，使用快速窄骨凿切割棘突根部时，黄韧带较薄，凿的上下两端位于黄韧带的上下始端，也就是只凿增厚的椎板。 所以脊髓不容易受损。 此时需要用毛巾钳夹住要切除的椎板和关节突并向上提起，这样在切侧斜骨时椎板和黄韧带不易落入椎管内而造成和加重脊髓或神经根的损伤。 此外，斜形截骨沿神经根略外侧，刚好与减压区下方的上下关节突内侧1/4 1/3相连，可切除关节突肥大的内侧缘，达到彻底减压的目的。 还尽可能保留后部骨纤维结构，防止术后大范围减压造成不稳定8 根据文献报道，单纯椎板
10、切除治疗后纵韧带骨化效果不佳1，5，6，7，早期并发症常见，后期由于复发或多节段广泛椎板切除导致后凸畸形。 分析认为早期并发症发生率高或术后病情加重与手术方法和手术过程有关。 硬脊膜破裂:无论胸椎、腰椎采用椎板浮动或其他减压方式，骨化的黄韧带和硬脊膜受到严重压迫，硬脊膜薄而脆，易受损。 因此，术中应小心分离粘连，一旦损伤，应仔细修补完善，否则容易发生脑脊液漏或切口不愈合。 术后常规应用负压引流，密切观察引流量和引流量特点。 24 h48 h清除和引流 深静脉栓塞与年龄大、肥胖、术前活动少、卧床时间长、血液高凝状态有关。 脊髓和神经功能恶化:脊髓突然减压后出现充血水肿。 操作不慎或术中振动加重了
11、损伤。 术后血肿形成再次受压。 减压不准确、不彻底 因此，针对上述并发症的发生机制，术中操作必须精确、准确，尽量避免脊髓触及和神经根挫伤。 彻底止血，排水良好。 术后常规给予缓解神经根水肿的药物，并慎用止血和脱水药物。 对于术前有高凝状态的患者，应适当使用少量抗凝剂。 术后早期卧床神经根牵引训练，如抬高直腿、锻炼腰背肌等，可防止血肿形成、机化、与硬脑膜及神经根粘连等症状的复发。 参考文献1Oka K，Oka S，Tohge K，等.胸椎黄韧带骨化引起的脊髓病:临床病理学研究和？手术治疗。脊柱，1991，15:280287。2奥尼K，相原T，田中A，等.成人脊柱后凸畸形中胸椎黄韧带骨化.国际整形
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