临床医学论文-胸腰段脊柱骨折后路椎弓根螺钉内固定疗效及术后椎间盘退变的评价.doc

1、 临床论文-后路椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折及术后椎间盘退变的疗效评价作者:李荣群、徐耀增、张志明、唐天琦摘要目的评价后路SF椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折及术后椎间盘退变的特殊临床效果。 方法2001年7月至2003年7月，应用SF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折36例。一些患者接受了椎管减压和横突间植骨融合。 结果随访2 5年(平均3.72年)，与术前相比，术后、取出植入物前及末次随访时的Cobb角、椎体前后缘高度差异有统计学意义(P 根据本组脊髓损伤分级评定，除1例完全瘫痪患者术后无功能恢复外，其余患者均有不同程度的功能恢复。 但末次随访时，损伤椎体在椎间隙附近均有不同程度的退变，其中上

2、椎间隙退变20例，下椎间隙退变11例。 结论 SF椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折固定牢固，间接复位可使伤椎后壁突入椎管满意复位，从而有效减压椎管。 但中期随访发现，椎间盘退变和矫正度丧失依然存在。有症状者，可先采取非手术治疗。如果无效，可以考虑减压、融合内固定、人工椎间盘置换等方法。 但如何合理选择手术方式和内固定材料，有待进一步探讨。 【关键词】胸腰椎骨折；椎弓根螺钉内固定；目的评价SF椎弓根螺钉内固定器治疗胸腰椎疾病的疗效和椎间盘退变情况。ar骨折。方法2001年7月至2003年7月，应用SF椎弓根螺钉内固定器治疗36例腰椎骨折。结果36例患者随访25年，平均3.72年，与术前相比，术后及末次随

3、访时的Cobb角、压缩椎体前后高度均有明显改善(P 后路椎弓根螺钉内固定在我国已得到广泛应用，具有复位满意、固定牢固、手术创伤小、操作简单等优点。 然而，术后并发症，尤其是融合内固定后相邻节段的退变，越来越引起脊柱外科医生的重视。 自2001年7月至2003年7月，我院对36例采用SF椎弓根螺钉内固定系统治疗的胸腰椎骨折进行了初步评价和讨论。临床资料1.1一般资料本组病例36例，其中男27例，女9例，年龄26 58岁(平均36岁)；损伤节段:T112例，T1213例，L115例，L26例；骨折分类:压缩屈曲型15例，垂直压缩型(爆裂型)19例，分离屈曲型2例；损伤原因:交通伤12例，坠落伤19

4、例，重物砸伤5例，其中头部损伤11例，下肢骨折12例，上肢骨折4例；脊髓损伤术前分级(ASIA，1997):级1例，级5例，级10例，级8例，级12例；影像学评价:术前X线片测量Cobb角及椎体前后缘高度，CT观察椎管内占位情况，其中8例占60%。 1.2手术方法:患者取俯卧位，腹部垫空，靠近棘突旁的针，C型臂x光机图像增强系统定位。 常规消毒，铺无菌床单，取后正中切口，暴露病变椎体及其相邻椎体的椎板、上下关节突和横突基部。 椎弓根定位法:胸椎经横突切除固定后，沿横断面上象限进针；综合利用腰椎人字嵴顶点、横突水平中线和上关节突外侧缘垂直线的交点来确定进钉点。 用椎弓根探针，用手慢慢探查，测量深

5、度，插入自攻椎弓根螺钉。 对于显示骨折块突入椎管并占据40%以上且有神经症状的患者进行椎板减压。 将连杆和套筒螺母沿生理突起的轴向展开放置。 凿除伤椎及相邻椎体的上下小关节，取棘突或椎板碎骨植入关节突间植骨。 1.3随访与随访本组患者随访2 5年(平均3.72年)，术后10 14个月取出内固定。 分别于术前、术后、取出植入物前及末次随访时拍摄x线片，测量Cobb角及椎体前后缘高度的变化。根据Pearce分级标准1在MRI T2加权图像上评估椎间盘退变程度，并进行统计学分析(配对T检验)。 2.2.1 Cobb角和椎体前缘、后缘高度的测量值与术前相比，术后、取出植入物前和末次随访时的Cobb角和

6、椎体前缘、后缘高度的差异有统计学意义(P0.05)(表1) 然而，对于6例负荷分担分级评分7分的患者，术后与末次随访时的Cobb角和椎体前后缘高度有显著差异(P 表1椎体前后缘Cobb角和高度比较2.2椎间盘退变程度根据MRI T2加权像上Pearce分级标准，椎间盘退变可分为五级，其中、级为正常椎间盘，级为退变椎间盘(表2) 本组椎间盘退变程度比较(表3) 2.3并发症本组患者中，除1例完全瘫痪患者术后无功能恢复外，其余患者均有不同程度的功能恢复(表4)。 另外3例患者的X线片显示椎弓根螺钉在取出植入物前断裂。 表2椎间盘退变Pearce分级标准表3椎间盘退变程度比较表4术前与末次随访脊髓损

7、伤分级比较表3 3.1 SF系统优点探讨SF椎弓根螺钉为自攻螺钉，无需攻丝即可轻松沿钉道旋入。 通过提高U形钉和套筒螺母的抗弯强度，在PSSF的基础上增强了其校正强度。 连接杆为弧形，通过套筒螺母与U形钉连接，两侧的配合螺母同步转动，可将受压椎体适当拉开，恢复椎体高度。 此外，连杆的弧形设计(由相同的3或5角形成)使变形椎体固定节段(3节段)的前凸角为6 10，基本符合节段性腰椎前凸，使骨折愈合并取出内固定器后，病变节段的运动轴接近正常脊柱的运动轴，连杆的弧形与脊柱后部结构(关节突和椎板)接触，增强了矫正力度和稳定性。 虽然增加椎弓根螺钉的抗弯强度可以减少断钉的发生，但由于椎间盘的存在，脊柱处

8、于弹性结构，内固定器长时间受力后仍有少数断钉，本组发生3例断钉。 一般建议术后9 12个月考虑拆除内固定器。 当发生骨折时，髓核组织会被挤压到椎体内，椎体内的小梁支架结构会被挤压破坏。当它与屈曲暴力结合时，受伤椎体的高度将丢失，并通过手术矫正后凸畸形。 而挤入椎体内的髓核、碎终板和松质骨由于没有纤维环和韧带附着，不能同时充分复位，所以复位后椎体内会出现明显的骨缺损并被纤维组织填充。 由于前柱没有有效的支撑，后外侧融合只能承受20% 30%的载荷，剩余的大部分载荷加在内固定器上，容易导致疲劳性骨折2 本组3例发生断钉。 在该组中，手术后、取出植入物前和最后随访时的Cobb角和椎体前缘和后缘的高度

9、具有统计学意义(P0.05)。 3.2脊髓功能的恢复SF系统内固定可恢复伤椎高度，纠正后凸畸形，并通过拉伸后纵韧带和纤维环达到一定程度的间接复位，为脊髓损伤的恢复创造有利环境。 后纵韧带的完整性对于复位突入椎管的骨折块非常重要。后纵韧带不全会影响复位3。虽然MRI对后纵韧带骨折有一定的诊断价值，但术前仍难以准确判断其完整性。 本组36例患者中，除1例脊髓完全损伤外，其余患者脊髓功能均有不同程度的恢复。 3.3脊柱融合内固定术对相邻节段的影响脊柱融合内固定术开展10年以上，成功率高，效果明确，应用广泛。但其术后并发症日益引起脊柱外科医生的重视，尤其是融合内固定后相邻节段的退变，可引起临床症状，影

10、响预后，正成为基础和临床研究的重点。 Lee早些时候报道了一组腰椎融合术后的病例。经过平均8.5年的无症状期后，出现了邻近节段退变的症状。 此后陆续有文献报道，上邻段比下邻段更易发生病变。 然而，目前很难找出脊柱融合内固定后相邻节段退变的确切发生率，文献报道从20%到65%不等4，5 Eck等6发现固定的上下节段椎间盘压力和椎间活动度明显增加，尤其是固定的上节段。低融合或多节段融合后相邻节段的压力增加比高融合或单节段融合更明显，这种压力增加与椎间植入材料的强度有关。 从三面皮质髂骨到钛基材料，随着强度的增加，相邻椎间盘的内压增加。 邻近节段退变的机制:邻近节段椎间盘已经退变；相邻段的移动性增加

11、；融合内固定后屈曲差；相邻段的负荷增加。 3.4相邻节段椎间盘退变的评估和预防脊柱融合内固定后，脊柱的运动和生物力学发生明显变化，相邻节段的活动度代偿性增加，导致椎间盘和关节突异常应力集中，促进相邻节段退变。 如果术前相邻节段存在某些退变因素，或者术后脊柱畸形，相邻节段的退变会进一步加速。 最后一次随访时，可以看到伤椎上下椎间隙有不同程度的退变。根据椎间盘退变MRI T2加权像的Pearce分级标准1，上椎间隙退变20例，多为 级，下椎间隙退变11例，多为 级。 防治措施:对因相邻节段退变而出现症状者，可给予非手术治疗，无效时应考虑再次手术。 手术方法主要有单纯减压、减压加融合、减压加融合并拆

12、除原有内固定或内固定。 病变主要为椎间盘突出或椎管狭窄，且无脊柱不稳迹象的患者，简单减压可行。对于表现不稳定的患者，应进行融合或融合加内固定。 文献报道因邻近节段退变再次手术效果不佳。 施莱格尔等报道再融合组的满意率为78.6%，而单纯减压组的满意率仅为65.2%。 在过去的30年里，人们试图用人工椎间盘替代退变的椎间盘。目的是保留椎间盘切除术后椎体节段的自然生物力学特性，减轻疼痛，同时保持椎体节段的运动，防止相邻节段进一步退变。 这一努力已初见成效，文献报道的临床成功率分别达到80% 90%7。但随访时间尚短，远期效果及其对相邻节段的影响有待进一步研究。 脊柱融合内固定后相邻节段的退变无疑会

13、影响远期疗效。 有资料显示，腰椎融合术后有30%的患者由于相邻节段退变导致远期疗效不佳。因此，在决定脊柱融合内固定时应慎重，权衡利弊，合理选择手术方式和内固定材料。 总之，SF后路椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折是一种合理的治疗方法，具有固定节段少、创伤小、出血少、固定可靠、操作简单等优点。 但随访发现仍存在椎间盘退变、矫正度丧失等并发症，影响了术后远期疗效。 因此，如何妥善处理损伤椎体上下的退变椎间盘和挤入椎体内的髓核组织，有待进一步探讨。 参考文献 1 Christian Wa，Alexander M，Marco Z，等.腰椎中间椎间盘退变的磁共振分型J.脊柱，2001年，26: 1873-1

14、878。2杨子明，郭肇庆人，党更镇人。胸腰椎骨折诊治高峰论坛纪要J.中华外科杂志，2006，44 (8): 505-508。3，曲，等.胸腰椎损伤的外科治疗.11(14):952-954.4 Katsuura A，Hukuda S，Sarnhashi Y，等.颈椎前路融合术后后凸畸形排列不良是促进相邻椎间隙退变的因素之一J .欧洲脊柱，2001，10(4):320-324。5周伟英，许春军，常，等.老年患者腰椎后外侧融合术后邻近节段退变J.牙弓创伤外科，2002，122(1):39-43。6 Eck JC，Humphreys SC，Lim TH，等.颈椎融合对相邻节段椎间盘内压力和节段运动影响的生物力学研究J.脊柱，2002，27(22):2431-2434。7 Goffin J，Casey A，Kehr P，等. bryan颈椎间盘假体的初步临床经验J.神经外科，2002，51(3):840-845。