1、 临床论文胸腰椎骨折前路减压内固定术的技术改进作者:许倪建国洪涂玉兰赵华春方尚志【摘要】目的针对胸腰椎前路手术创伤大、时间长、出血多等问题进行技术改进。 方法经胸膜外腹膜后入路显露第12肋，保留第12肋用于L1骨折。受伤椎骨的相邻椎体的血管未被处理；改进螺钉固定位置和操作程序；同时，实施受控减压。 每位患者至少实施了四项技术改进中的两项。 结果采用改良技术治疗胸腰椎骨折25例，手术全部成功。手术时间110 150 min(平均130min)，出血量350 900 ml(平均550ml)，切口长度12 20 cm(平均15cm)，腹主动脉损伤1例，胸膜损伤2例。 所有病例随访3 50个月，平均1
2、8.3个月。术后椎管明显扩大，无神经压迫症状加重，1例内固定松动。 根据ASIA分级标准，神经功能变化为:术前A级3例，术后恢复A级2例，B级1例；术前B级4例，术后B级1例，C级1例，D级2例。术前C级14例，术后恢复C级1例，D级3例，E级10例。4例术前为D级，4例术后恢复为E级。 结论这种技术改进具有缩短手术时间、减少术中出血量、减少手术创伤等优点，更有利于胸腰椎爆裂骨折前路手术入路的选择。 【关键词】前路减压内固定治疗胸腰椎骨折【摘要】目的探讨胸腰椎前路手术技术的改进，以减少创伤大、时间长、出血多的问题。方法采用经第12肋胸膜外和腹膜后入路，在L1骨折处保留第12肋；仅处理受伤椎骨的
3、动脉；调整螺钉位置，改进操作程序，同时进行控制性降压。每个病人身上至少应用了四分之二的改良技术。结果25例患者均采用改良技术手术成功。手术时间110150分钟(平均130分钟)，出血量350 900毫升(平均550毫升)，切口长度12 20厘米(平均15厘米)。术中1例腹主动脉破裂，2例胸膜损伤。所有病例均获随访，随访时间3 50个月，平均18.3个月。椎管明显扩大，无一例出现神经功能恶化，1例出现内固定物松动并后凸畸形。亚洲分级变更如下:3例A级(3A)变更为1B 2A；b在4号手术前又改成了1B，1C，2D；14C至1C、3D、10E4D到4E。结论该技术改进具有创伤小、出血少、手术时间短
4、的优点。这将有助于医生选择胸腰椎爆裂骨折的前路手术。【关键词】前路减压胸腰段脊柱骨折内固定技术的改进对于伴有神经损伤和压迫的胸腰段爆裂骨折适合前路减压1 但前路手术创伤大、出血多、操作困难、耗时长。 自2001年3月以来，本科认真学习和改进了胸腰椎前路手术的显露技巧、腰动静脉的处理、螺钉固定位置和操作程序，取得了良好的临床效果，现报告如下。 1材料与方法1.1一般资料本组25例中，男性21例，女性4例；年龄23 57岁，平均35.7岁。 受伤原因:坠落伤15例，车祸伤6例，重物伤4例。 减压部位:T12 5例，L1 11例，L2 5例，L3 3例，L4 1例。 受伤至手术时间: 14天1例。
5、术前亚洲神经功能分级:A级3例，B级4例，C级14例，D级4例。 术前椎管狭窄率为40% 90%，平均为58%。 X线Cobb角11 34，平均23.3。 z形钢板7例，Ventrofix 4例，Stryker 8例，USA 5例，国产前路钢板1例。 自体髂骨24例，钛网植骨1例。 1.2操作方法:以L1骨折为例，取右侧侧卧位，腰下垫软枕，屈髋屈膝，沿第12肋下缘切皮，长度12 20 cm。电刀切断背阔肌、后下锯肌和部分腹外内斜肌，不切断第12肋。 小心分离第12肋尖处膈肌附着点并前移胸膜，同时前移肾周脂肪囊，切断附着于L1和L2的外侧膈肌脚，使术野暴露清晰。 2.前后钝性分离腰肌间骨膜剥离器
6、，根据椎体有无可见骨折或第12肋或C臂机位置定位伤椎。 然后用电刀切断伤椎的腰动脉和静脉，不处理伤椎相邻椎体的血管。 将2 4枚钉钉入伤椎相邻两个椎体的前后两侧，拉开腰大肌和前方脂肪囊，暴露手术野。 刀片切开上下椎间盘，尽量清理减压区的椎间盘组织。 然后在上下椎体后方靠近受伤椎体处放置螺栓，暂时不拧紧螺栓，将钢丝固定在螺栓上，向前拉动，便于对硬脑膜前方的骨块进行减压。 然后从髂嵴处取适当长度和三块皮质髂骨块备用，然后逐渐切除伤椎，直至减压完成，然后修整髂骨块，再进行植骨和加压固定。 最后修复膈肌脚附着点，逐层放置引流管和缝线。 结果本组25例中，2例术中胸膜损伤，立即修复。 1例L2陈旧性骨折
7、患者在手术中用锋利的刀片取出椎间盘时造成腹主动脉损伤。立即使用止血药棉止血，术后恢复满意(图1) 所有病例X线片显示伤椎高度基本恢复正常，CT显示椎管完全减压，管腔较正常明显扩大，植骨块位于椎体中后部。 25例患者均获随访，随访时间3 50个月，平均18.3个月。1例L1骨折患者术后发现Cobb角增加10，内固定有松动迹象，但神经功能从C级恢复到E级，仍在随访中。 其余病例均于术后8 12周骨性融合，无假关节及内固定松动、断裂发生。 根据ASIA分类，术后神经功能变化为:术前A级3例，术后A级2例，术后B级1例；术前B级4例，术后B级1例，C级1例，D级2例。术前C级14例，术后C级1例，D级
8、3例，E级10例。术前D级4例，术后E级4例。 图1男，48岁 L2陈旧性骨折A、B术前正侧位片；c术前CT；术后前后位片；术后电子计算机断层扫描显示椎管腔明显扩大。3.1前路减压手术适应证的探讨脊柱骨折的类型、损伤节段、椎管内占位体积以及有无神经压迫损伤影响手术方式的选择。 由于前路手术可以直接彻底解除椎管前方的压迫，重建前后柱的稳定性，矫正脊柱后凸，因此一般认为胸腰椎爆裂骨折伴脊髓损伤是前路手术的强适应证2 对于L2以下的爆裂性骨折，理论上可以用后路内固定器械打开伤椎的后纵韧带和椎间盘复合体，将椎管内的骨块向前推，另外也可以用器械直接将碎骨块向前推。但在实践中发现，这样的复位在临床上并不理
9、想，而且破坏了后柱结构的完整性。 因此，从减压的彻底性、脊柱的生物力学和防止迟发性神经损伤的角度3，作者认为对于脊柱后凸大于20，椎体高度降低50%，椎管容积小于50%的胸腰椎爆裂骨折，即使没有神经损伤，也是前路手术的指征。 3.2手术显露的改善:明确T11及以上骨折采用经胸入路；文献4关于T12和L1骨折手术入路的描述很多，第12肋或第11、12肋基本都是通过第12肋胸膜外-腹膜后入路切除。 为减少创伤，缩短手术时间，切口沿第12肋走行，从前缘至第12肋下部，从后缘至棘突约6 8 cm，切口长12 20 cm，平均15cm，有轻微皮下分离。 对于T12骨折，将第12根肋骨移至胸膜外-腹膜后间
10、隙。在L1骨折中，保留第12根肋骨(图2)。从第12肋切断后，下锯肌、部分背阔肌、部分外斜肌和内斜肌进入腹膜后间隙，然后在第12肋尖端小心分离，进入胸膜外间隙。 伤椎血管处理后，将腰肌大肌向后推或前后分开。此时，用备用的2 4枚订书钉固定在伤椎相邻两椎体的前后缘，以遮挡腰大肌。良好的手术暴露可以使减压更顺利，缩短手术时间。 注意Stahl钉撞击椎体时后缘与冠状面的夹角，以免进入椎管损伤神经。 此外，术中屈髋屈膝90可使腰大肌的分离和牵拉更有利。 图2男性，34岁 L1 A、B骨折术前正侧位片；c术前CT片；D、E术后正位片保留第12肋；术后CT显示椎管腔明显扩大3.3。腰椎动静脉血管治疗技术的
11、改进。改进前，作者曾做过5例类似手术，出血量1200 2000毫升，手术时间3.5 4.5小时。 由于腰椎动、静脉行走时紧贴椎体中部骨面，使用血管钳分离、钳夹、结扎时容易造成血管破裂或结扎不可靠。 提高腰椎前动静脉血管治疗的技术是前路手术的难点，三根椎动脉的治疗平均需要30多分钟。 改进技术后，用两个骨膜剥离器在腰肌大肌间钝性分离，以便于找到受伤的椎动脉，然后将血管相互抵压，电凝止血，必要时用镊子夹住血管断端，再电凝加强止血效果。 此外，由于改进了螺钉插入位置，不处理相邻椎体的血管，缩短了手术时间，减少了出血量。平均手术时间130分钟，出血量550毫升，优于相关文献报道3，4 同时维持了正常椎
12、体及其后脊髓的血供，术后所有病例均未出现血管并发症。 3.4操作程序及螺钉固定位置的改进改变操作程序，先置入螺钉再减压，暂时不拧紧螺钉，埋置深度约4/5，用于椎体后壁减压时将钢丝临时固定在螺钉上，向前牵拉切断突入椎管内的骨块，使减压更方便，更好地预防和避免减压时器械对脊神经根可能造成的损伤，缩短减压过程，减少减压时出血。 由于在椎板减压前完成了置钉和去髂骨两个步骤，最大限度地减少了椎板减压后伤口出血的时间，这与国内霍的报道4一致。 但由于前路手术的失血主要发生在椎体切除阶段，笔者认为控制减压阶段的时间和失血量可能更为重要。 改进栓(钉)的插入点，选择在靠近损伤椎体的上下正常椎体边缘插入钉。 减
13、少了正常椎体的软组织剥离，保留了腰动静脉。此外，由于钢板长度缩短，在力学上更加稳定。 对于L1骨折，改进的进钉点可以避免第12根肋骨切除。 或钻孔或置钉时发生血管破裂，则采用电灼止血。 3.5术中控制性降压处理得当，可明显减少术中失血量，维持血压在80 90/50 60 mmHg，可使术野完全减压而不出血。 本组8例患者术中使用硝酸甘油控制性降压。 【参考文献】1奥特曼DT，唐纳森WF。胸腰椎结构。骨科杂志，1997，8 (2): 41.2 Kaneda K，Taneichi H，Abumi K，等.前路减压和Kaneda器械内固定治疗伴神经功能缺损的胸腰椎爆裂骨折.骨与关节外科杂志，1997，79: 69 83.3姚振军，张驰，闫作琴，等.侧前方减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效评价.复旦学报(医学版)，2002，29(3):191.4霍，郭，文淑铮，等。
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