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    临床医学论文-胸腰段脊柱脊髓损伤前路手术治疗.doc

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    临床医学论文-胸腰段脊柱脊髓损伤前路手术治疗.doc

    1、 临床论文前路手术治疗胸腰段脊髓损伤作者:郭险峰姚德成于振山朱梁摘要目的探讨前路手术治疗胸腰段脊髓损伤的适应证和时机。 方法对74例胸腰段脊髓损伤患者行前路手术进行回顾性分析。 随访时间7个月至11年6个月,平均4年2个月。 结果神经完全损伤患者随访期间,下肢运动评分平均提高0.86分,6例(27.2%)患者排便排便功能改善。神经不完全损伤患者随访期间,下肢运动评分平均提高13.00分,排便功能改善31例(59.6%),排便功能恢复正常8例(15.4%)。 52例不完全性神经损伤患者分为三组:组15d和15d。 、组排便及排便功能的改善明显优于组。、组患者的ASIA评分改善明显优于组。 结论只

    2、要适应证选择正确,前路手术治疗胸腰椎骨折具有良好的疗效。 早期减压和早期康复有助于改善下肢运动和排便排便功能。 关键词胸腰椎骨折前路减压;胸腰椎骨折合并脊髓损伤的前路手术治疗摘要目的探讨胸腰椎骨折合并脊髓损伤的前路手术治疗指征及手术时机。方法回顾性分析74例胸腰段脊柱骨折和脊髓损伤的前路手术治疗。平均随访时间为4年2个月(7个月至11年6个月)。结果在最后一次随访中,完全性脊髓损伤患者的ASIA运动评分提高0.86,22例患者中有6例显示自动排便和膀胱功能部分恢复。不完全脊髓损伤患者ASIA运动评分提高13.00分,31例自动排便和膀胱功能部分恢复,8例(15.4%)自动排便和膀胱功能完全恢复

    3、。、组患者的自动排便和膀胱功能恢复优于组,且、组患者的平均运动评分改善高于组。结论前路减压治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤患者效果良好。与晚期减压相比,早期减压和早期康复治疗的患者具有更高的ASIA运动评分改善和更好的自动膀胱功能恢复。关键词胸腰段脊柱骨折前路减压胸段脊髓损伤的发生率是脊柱损伤中最高的。及时合理的治疗有助于患者椎管减压,恢复脊柱序列,重建脊柱稳定性,促进神经功能恢复,预防并发症,从而有利于患者早日康复1 胸腰椎损伤有不同的类型,不同治疗方法的选择,尤其是前路手术,仍有争议。 本文对74例胸腰椎骨折前路减压植骨术进行了回顾性分析,并对前路减压的适应证和时机进行了初步探讨。 1临床资

    4、料1.1一般资料1988年10月至2000年7月,采用前路手术治疗胸腰椎损伤患者122例。 74例患者随访7个月至11年6个月,平均4年2个月。 该组中有60名男性和14名女性。男女比例约为41。年龄范围为17 63岁,平均32.6岁。 受伤原因:坠落伤41例,车祸伤20例,挤压伤12例,挤压伤1例。 从受伤到前路手术的时间为12小时至3.5年 外院共收治胸腰椎损伤55例,其中单纯椎板切除11例,后路椎板切除内固定33例,前路椎板切除2例,保守治疗11例。 根据Denis分类标准对胸腰椎骨折进行分类,其中爆裂性骨折58例,骨折脱位15例,创伤性T 12 L 1椎间盘突出1例。 根据ASIA分级

    5、标准评估神经功能,术前ASIA分级见表1。 术前亚洲运动评分0-50分(1例单纯锥体损伤)平均13.39分。完全和不完全神经损伤患者的术前ASIA评分如表2所示。 膀胱功能的改善包括:(1)尿动力学的改善,(2)膀胱充盈度的增强,(3)尿失禁频率的降低。 1.2手术方法包括前路减压植骨术38例和前路减压植骨内固定术(Z-Plate、CASP等)。)36例。 1.3影像学评价:所有患者术前均有正位X线片,过伸过屈X线片怀疑脊柱不稳,采用Cobb法测量后凸角度,66例患者行CT或(和)MRI,椎管占位40% 90%,平均68%,4例患者行断层X线片,4例患者行脊髓造影,显示椎管受压严重。 1.4统

    6、计学方法本组数据采用SPSS8.0软件进行处理。统计方法包括T检验、单因素方差分析和 2检验。 结果2.2.1神经功能术前,神经完全损伤22例,不完全损伤52例。 随访时,亚洲损伤分级(见表1)显示2例完全性神经损伤患者从A级提高到C级,不完全性神经损伤患者平均提高0.9级。神经完全损伤患者运动评分为0 23分,平均4.00分,较术前提高0.86分,神经不完全损伤患者运动评分为0 50分,平均30.62分,较术前提高13.00分。 神经完全损伤患者随访前和随访中的运动评分经配对T检验,P0.05,两者无显著性差异(见表2)。不完全性神经损伤患者随访前和随访中的运动评分用配对T检验,P 随访期间

    7、完全损伤和不完全损伤患者的排便和排便功能比较(见表3),两者差异非常显著(P 表1术前及随访ASIA分级(略)表2完全性和不完全性神经损伤患者术前术后ASIA评分及比较(略)注:经配对t检验,* P 0.05配对t检验,* P 0.05组与组比较 P 69例(93.2%)植骨融合。随访中发现8例后凸畸形加重,其中5例未植骨融合。 2.3术后护理单纯前路减压患者术后卧床2 4个月,前路减压后路内固定患者卧床1 2个月,前路减压前路内固定患者卧床2 4周。 卧床期间严格轴向翻身,防止腰部旋转和屈曲,坐位和站立位后佩戴胸腰骶支具或宽腰围3 6个月。 术后3天患者病情稳定时可逐步进行床边康复训练。运动

    8、量较大的康复训练,如Cybex肌力训练、轮椅技能训练、支具行走训练等,一般在术后3个月进行。 术后当天、1个月、3个月、6个月复查X线片,CT、MRI检查了解椎管减压情况可行。 2.4并发症:2例单纯前路减压植骨患者术后第15、21天发现植骨块松动,后行后路Hartmann内固定及后外侧植骨融合。术后卧床3个月,6个月后植骨融合,脊柱稳定。 5例(6.8%)未植骨融合,3例再次植骨融合。 3例内固定失败。 肺不张1例 41例(55.4%)出现交感神经刺激,主要表现为切口侧下肢皮肤温度高或(和)皮肤不出汗,因无明显不适,未作特殊处理。 肋间神经痛3例,髂骨供区疼痛2例。 本组无切口感染,无神经症

    9、状加重。 椎管内骨块与神经损伤的关系、椎管内骨块是否需要减压、如何减压等问题众说纷纭。 Limb等2认为神经损伤是脊柱结构被破坏瞬间的暴力所致,而不是损伤后椎管内骨块的静态压迫,因此不主张减压手术。 Hashimoto等3研究了椎管内不同节段的骨块与神经损伤的关系,认为T 11、12椎管占35%以上,L 1 45%,L 2及以下 55%时,神经损伤的可能性明显增加。这一观点被许多学者接受4 6,主张手术减压。 减压方法包括后路间接复位减压、后外侧减压和前路减压。 经后路间接复位内固定的结果已被广泛报道7 9,其中一些结果良好7 8,但另一些结果不令人满意9 间接还原也有局限性。生物力学测试表明

    10、,间接复位主要通过后纵韧带、纤维环的后部结构,尤其是附着于骨块的外侧部分起作用10。如果突入椎管的骨块较大或骨块翻转,则难以达到间接复位11 同时,间接复位具有时效性6,损伤后随着时间的增加,间接复位的效果越差。椎管后外侧经椎弓根减压也能达到较好的减压和神经功能改善12,但这种方法对后柱有害,不利于植骨和脊柱稳定。 前路减压具有直视下有效椎管减压的优点,克服了间接复位和后外侧减压的缺点。 本组前路手术原因:胸腰椎爆裂骨折伴神经损伤:椎管内占位T 11,12 35%,L 1 45%,L2 55%;椎管内倒置的骨质;伤后病史超过一周;脊柱后凸 30;椎体前缘受压 50%;前中柱骨量不足。(2)陈旧

    11、性胸腰椎骨折伴神经损伤仍有椎管内压迫;(3)后路手术后胸腰椎仍不稳定;(4)外伤性椎间盘突出(T 12 L 1) 26例术前术后均行CT或(和)MRI检查。这26例中,术前椎管占位40% 85%,平均64%,术后椎管占位0 10%,平均3%,显示了良好的减压效果。 本组神经完全损伤22例,占29.7%,亚洲运动评分平均提高0.86。统计结果显示,ASIA运动评分术前与随访无显著差异,72.7%的排便和排便功能无变化,仅27.3%有改善,表明前路减压治疗胸腰椎骨折伴完全性神经损伤的疗效非常有限。不完全损伤52例,占70.3%,亚洲运动指数平均提高13.00分。统计结果显示,术前随访时ASIA运动

    12、评分差异有显著性,59.6%的患者排便排尿功能改善,15.4%恢复正常,仅25.0%无变化,表明不完全性神经损伤患者前路手术后运动和排便功能有明显改善,胸腰椎骨折伴不完全性神经损伤。 胸腰椎损伤早期和晚期前路减压后神经功能的恢复已有报道16,17,但手术时机仍有争议。 Marshall等人13认为损伤前5天内减压手术神经症状加重的可能性明显增加,更多学者主张早期减压手术。 动物实验14,15表明,脊髓损伤的程度与脊髓受压的程度和时间有关。脊髓压迫越严重,压迫时间越长,脊髓损伤越严重。 Wiberg等16认为脊髓水肿在伤后5天达到高峰,对脊髓有害,部分不完全损伤患者可转化为完全损伤,强调早期减压

    13、的必要性。 对30例脊髓损伤患者进行了早期减压。结果25例患者神经功能明显改善。 Clohisy等人17比较了前路减压后早期(48h)和晚期( 48h)胸腰椎骨折合并不完全神经损伤患者的亚洲运动指数。结果显示早期减压组明显优于晚期减压组,认为早期减压可以提供良好的恢复环境,从而有助于神经功能的恢复。 本组中,胸腰段神经不完全损伤患者(不包括术后神经功能恢复不大的完全性神经损伤患者)按时间顺序分为、组。比较三组手术后ASIA评分的改善情况(见表4)。统计结果表明,第一组和第二组之间无显著差异,第一组和第三组之间有显著差异,第二组和第三组之间有显著差异。同时比较上述三组患者排便及排便功能的改善情况

    14、(见表5)。结果表明,组和组之间无显著差异,而组和组之间有显著差异,组和组之间有显著差异。上述结果表明,胸腰段脊柱脊髓损伤早期前路减压有助于改善患者下肢运动和排便功能,手术应尽可能在伤后3个月内进行,但前路手术时间长,出血多。急诊手术会增加患者的全身应激反应和手术风险。因此,近年来作者提倡早期严格制动,积极保守治疗,在患者一般情况稳定时早期手术。 参考文献1华冠、郭险峰、陈雪明。急性胸腰段脊髓损伤手术治疗失误因素分析。中华外科杂志,2000,38: 281-283.2。胸腰椎爆裂骨折的神经损伤。骨与关节外科杂志,1995,77-B:774-777。3 HashimotoT,Kaneda K,K

    15、uniyushi A .创伤性椎管狭窄与胸腰椎爆裂性骨折神经功能缺损之间的关系。脊柱,1988年,13:1268-1272。4 Okuyama K,Abe E,Chiba M,等.前路减压和稳定治疗胸腰椎不稳定爆裂骨折伴神经功能缺损的疗效.脊柱,1995年,21:620-625。5 Gertzbein SD,Crowe PJ,Fazl M,等。AO内固定器治疗爆裂性骨折的椎管清除。脊柱,1995年,17:558-560。6沃纳宁乔丹,博斯曼奥姆,米林宁PJ。胸腰椎椎体压缩性爆裂骨折中骨回流至椎管内的复位:Harrington棒和两种经椎弓根装置的前瞻性随机对照研究。脊柱,1995年,20:16

    16、99-1703。7柴犬K,Katsuki M,Ueta T,等。Zielke器械经椎弓根固定治疗胸腰段和腰椎损伤。脊柱,1994,19:1940-1949。8卡尔铝,特罗曼豪斯秘书长,罗杰DJ。椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎爆裂性骨折和骨折脱位。脊柱,1992年,17:317-324。9 Mclain RF,Sparling E,Benson DR,等。短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的早期失败。骨与关节外科杂志,1993,75-A:162-167。10 Harrington RM,Budorick T,Hoyt J,等。脊椎骨折中骨回推至椎管内间接复位的生物力学。脊柱,1993,18:692-69

    17、9。11 Fridrickson BE,Edwards WT,Rauschninf W,等。椎体爆裂骨折:一项实验性、形态学和放射学研究。脊柱,1992年,17:1012-1021。12 Hardaker W,Cook W,Friedman A,等.双侧椎弓根减压和Harrington棒内固定治疗严重胸腰椎爆裂骨折,脊柱,1992,17:162-171 .13 Marshall LF、Knowlton S、Garfin SR等。脊髓损伤后的恶化。神经外科杂志,1987年,66:400-404。14多兰EJ、塔托尔奇、恩德伦伊L .减压对急性实验性脊髓压迫损伤的价值。神经外科杂志,1980年,53:749 -755。15 Rivlin AS,Tator CH。急性脊髓压迫持续时间对大鼠急性脊髓损伤新模型的影响。外科神经病学,1978年,10:39-43。16威伯格J,豪格HN。胸腰椎损伤手术后的神经病学结果。神经病学学报,1988,91:106-112。17 Clohisy JC,Akbarnia BA,Bucholz RD,等.胸脊柱交界区(T12-L1)脊柱骨折前路减压与神经功能恢复相关.脊柱,1992年,17:325-320。


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