临床医学论文-胸腰椎肿瘤全脊椎整块切除初步应用及手术方法改进.doc

1、 临床论文全脊椎切除治疗胸腰椎肿瘤的初步应用及手术方法的改进作者:，严军，李振峰，摘要目的探讨全脊椎切除治疗脊柱肿瘤的可行性及临床价值。 方法对4例原发性胸腰段脊柱肿瘤进行全脊柱切除，其中3例采用单后路全脊柱切除(包括T10单发浆细胞瘤、T8全脊柱血管瘤和T12全脊柱血管瘤)。1例(L4神经母细胞瘤伴椎旁肿块)采用前后联合入路行全脊柱切除，改进了标准TES手术中的截骨器械和手术技巧。 结果所有患者术后临床症状明显改善，无严重并发症发生。 随访时间13 22个月。到最后一次随访时，所有患者均无局部复发或远处转移。 结论全脊椎切除被认为是目前治疗脊柱肿瘤最积极有效的手术方法之一，取代了传统的将脊柱

2、分为前后两部分进行完整切除的脊柱肿瘤块切除术。但其手术方法和技巧有待进一步提高。 【关键词】脊柱肿瘤；骨科手术方法；目的探讨全脊柱肿瘤一次性切除的可能性和临床价值。方法对4例胸腰段脊柱原发性肿瘤患者行TES全脊椎整块切除术，其中3例(T10孤立性浆细胞瘤、T8血管瘤和T12血管瘤)采用单一后路手术，1例(L4神经母细胞瘤伴椎旁肿块)采用单一前后路联合手术。探讨TES截骨器械和手术技术的改进。结果所有患者术后临床症状明显改善，无严重并发症。观察患者13至22个月。末次随访无局部复发和远处转移。结论全脊椎整块切除术包括切除两个主要椎体，而不是一个一个的模式。这是治疗脊柱肿瘤最有效的方法之一。然而，

3、TES的某些部分仍有待进一步改进。关键词:脊柱肿瘤；矫形手术；在传统的整块切除脊柱肿瘤的治疗中，刮除或整块切除肿瘤是主要的方法。 总的治疗原则是早期发现，彻底切除。 虽然分块切除已成为肢体肿瘤手术的标准切除方法，但由于脊柱肿瘤与相邻脊神经、血管、器官的关系复杂，肿瘤组织只能分块逐渐切除或从椎体肿瘤内部切除刮除。 传统手术的缺点在于肿瘤切除不彻底导致局部复发率高，手术区污染严重，而复发的脊柱肿瘤几乎不能再次手术或反复复发1，2 脊柱全块切除术(TES)改变了传统的脊柱肿瘤块切除方式，将脊柱分为前后两部分进行完整切除。 该技术的应用基本可以达到广泛切除脊柱肿瘤的目的，从而尽可能提高脊柱肿瘤的局部治

4、愈率和生存率3 最近，作者完成了一组4例脊柱肿瘤行全脊柱切除术。现将其经历结合文献报道如下。 1临床资料1.1一般资料本组共4例，为2006年10月至2007年7月山东大学齐鲁医院骨科收治的脊柱肿瘤患者。 术前活检确定病变性质，同时完善检查确定原发性脊柱肿瘤，符合以下标准:(1)未扩散或侵犯邻近内脏；(2)椎外肿块外观较小，不与腔静脉或动脉粘连；(3)无多发性转移。 符合上述标准的4例患者均行全脊柱切除，必要时根据肿瘤性质给予放疗或化疗。 其中3例采用单后路手术，包括T10单发浆细胞瘤、T8全脊柱血管瘤和T12全脊柱血管瘤各1例。进行前后路联合手术，为L4神经母细胞瘤伴椎旁肿块。 1.2手术方

5、法所有病例均一期手术，其中1例为L4肿瘤伴明显椎旁肿块，采用前后联合入路切除肿瘤，其余3例仅采用后路手术。 对病变椎体和椎旁肿块进行节段性切除和重建。 重建方法包括:后路椎弓根螺钉固定加前路钛网植骨2例，后路椎弓根螺钉固定加前路钛网骨水泥固定2例。 单纯后路手术:1。全椎板切除术:(1)显露:俯卧位后正中切口，显露小关节和横突。 在胸椎，应切除肋横突关节外侧相应长度为3 4 cm的肋骨，钝性分离壁胸膜。 (2)骨凿切断两侧椎弓根，后方结构(包括棘突、上下关节突、横突、椎弓根)完全切断。切去蒂后，用骨蜡封闭切片，可有效控制出血，最大限度减少切片上残留肿瘤细胞对手术区的污染。 2.全椎体前切除术:

6、(1)椎体钝性解剖:识别双侧节段性血管，结扎并切断节段性血管沿神经根走行的脊支。 可以在胸椎切断一侧的神经根，从这一侧取出病椎。 在胸膜(或髂腰肌)与椎体之间的空间，椎体的外侧和前侧从两侧被动分离，节段性血管与椎体分离。 通过弧形椎体剥离器和操作者的手指将主动脉从椎体前部分离。术者指尖在椎体前方相遇后，从最小的数开始依次插入顺序弧形剥离器，扩大分离面，保留最大的剥离器(或S形钩)，保护前方组织器官，扩大术野，满足手术要求。 (2)确定椎间盘，并将铅丝锯入待切除椎体的两端。 (3)解剖脊髓并切除脊柱:用弧形脊髓剥离器将脊髓与邻近的静脉丛和韧带组织分离，用脊髓保护器防止线锯滑脱，用线锯切断椎间盘前

7、方约2/3，用骨刀小心地中断剩余椎间盘和后纵韧带约1/3。 确认完全截断后，沿脊髓旋转取出游离的前椎体。 取出椎体后，用大量蒸馏水浸泡冲洗手术野，使可能残留在手术区的肿瘤细胞失活。 3.脊柱重建:后方椎弓根钉棒系统固定，前方钛网重建自体骨或钛网骨水泥固定4 前后联合入路:(1)整块椎板切除术:同单纯后路椎板切除术，先切除后方正常结构(包括椎弓根)。在这种情况下，因为肿瘤侵犯了一个椎弓根，所以进行了一侧经椎弓根截骨术和对侧经椎弓根截骨术，以避免肿瘤侵犯椎弓根，并确保最大限度地切除肿瘤。 (2)椎体及邻近肿块切除:改为侧卧位，采取传统的腹膜后入路，仔细分离前方椎体及相连的椎旁肿块，并完全取出。 (

8、3)脊柱重建:后路椎弓根钉棒系统固定，前路自体骨填充钛网重建(图1、2)。 1.3手术时间及出血量本组手术时间340590 min，平均460min；术中出血量为360012000ml；平均6000毫升 1.4手术切缘的组织学评价和术后处理术后，对切除标本的切缘和中央部分进行分析，以确定肿瘤浸润的程度和各切缘的屏障作用。 所有切除标本均未发现肿瘤组织浸润。 1例术后病理诊断为浆细胞瘤的患者接受术后化疗。 图1T10浆细胞瘤，胸部和背部疼痛，进行单次后路TES手术；图1a术前CT显示椎体部分破坏和单侧椎弓根受累；图1b术中T10标本类似图1c切除；图1d术后x光片；图2L4恶性肿胀疼痛伴椎旁软组

9、织肿块；一期前后联合入路TES手术图1a术前MRI显示L4椎体部分破坏伴椎旁软组织肿块图2b术中截骨示意图图2c切除标本2结果2.1手术疗效本组所有病例均完整随访13 22个月，平均17个月。 经随访，所有患者均未发现局部复发或远处转移。 4例患者术后临床症状均明显改善:患侧脊柱节段周围疼痛已消失或基本消失。根据亚洲脊髓损伤和残疾分类标准5，3例术前有脊髓或神经功能障碍的患者，术后由D级恢复至E级。 至末次随访时，所有病例均恢复了病前日常生活自理能力和工作强度，未发现局部复发或远处转移。 1.2术中及术后并发症:1例T12血管瘤后路椎体间植入钛网后椎旁静脉丛破裂大出血。经过局部包扎和积极输血，

10、手术顺利完成，术后患者恢复良好，无活动性出血。1例T8浆细胞瘤术中胸膜损伤，术中修复，术后无胸腔积液。肺部感染1例，经抗生素治疗后痊愈。 最后一次随访时，所有病例均未发现内固定松动或断裂。 讨论3.1全脊柱阻滞切除的适应证众所周知，在四肢骨及软组织恶性肿瘤的保肢手术中，Enneking肿瘤分期是指导思想，不同的手术界限很大程度上影响患者的预后1，2 但在脊柱恶性肿瘤的治疗中，一直没有合适的肿瘤分期作为指导，各种治疗方法混乱。更多关注的是手术技巧，而不是组织学分类、肿瘤的位置和合理的切除方式，所以各种手术无法统一评价。 对全脊柱切除技术的研究很少基于广泛接受的肿瘤治疗原则。之所以一直没有发展起来

11、，在于没有分期体系，没有统一的术语，手术技术和器械的落后。虽然一直在说切除，但是是肿瘤粉碎6 直到20世纪90年代，恩内金肿瘤分期才被应用于脊柱肿瘤。随着脊柱肿瘤治疗的WBB手术分期和Tomita手术分类的概念3，7，有了一个统一的术语来描述脊柱手术方法，并有了一个完整的脊柱切除术。 因此，TES应区别于传统的全脊椎蚕食切除。 Tomita 10建议该术式适用于脊柱原发性恶性肿瘤或良性浸润性肿瘤:(1)不侵犯邻近内脏器官；(2)与腔静脉和主动脉无粘连或轻度粘连；(3)未发现多发性转移。 超过三个连续脊柱节段的病变被认为是相对禁忌症。 此外，对于一些涉及整个脊柱的血供丰富的良性肿瘤，采用块状切除

12、容易造成难以控制的椎体内大出血8，因此也推荐采用TES手术。 3.2术中注意事项及手术方法的改进3.2.1截骨的位置和方法由于脊髓结构的限制，脊柱手术时不可能完全切除整个脊柱，因此必须中断环形脊柱结构。 Tomita和Boriani都选择了椎弓根作为截骨点。从解剖学角度看，椎弓根是最合适的截骨部位。 它是连接前椎体和后附件的结构中最窄的部分。因其较薄，截骨最小，不易损伤神经根和脊髓7，9 截骨要根据不同病变区别对待，两个椎弓根都不累及，才是最合适的截骨。 如果涉及一个椎弓根，应进行对侧椎弓根截骨术和同侧椎板切除术，以实现广泛或边缘切除。 如果双侧椎弓根、椎板等后方结构均受累，椎弓根仍是最佳截骨

13、点，因为即使累及椎弓根，其狭窄性也能最大限度减少肿瘤细胞污染的机会。 至于截骨方法，国外有报道，通过椎间孔引入线锯，环绕椎弓根将其切断。 但由于椎弓根特殊的解剖位置，经椎间孔导入线锯时容易损伤内硬膜和脊髓，明显增加了手术风险。经后路显露椎弓根时，由于切口和两侧椎旁肌肉或肋骨的影响，传统的骨凿难以方便有效地接近水平位置切断椎弓根，而往往倾向于凿入前方椎体，从而大大增加了椎体内肿瘤细胞对手术野的污染；针对这种情况，作者设计了一种头端弯曲的截骨骨刀。实践证明，该骨刀可安全有效地经后路水平切断椎弓根，手术风险小，值得在该手术中推广应用。 3.2.2横断相邻椎间盘的技巧在标准的TES手术中，建议用线锯将

14、肿瘤椎体相邻的椎间盘完全切断，包括后纵韧带。 术中笔者体会到，这种用线锯一次性将椎间盘完全锯断的方法，有损伤硬脑膜甚至脊髓的危险。在实际操作中，即使在硬膜囊和脊柱之间有金属“挡板”的保护下，用线锯切断椎间盘的最后一部分仍然是非常危险的。 因此，笔者采用线锯配合骨刀切断椎间盘:首先用线锯切断椎间盘的大部分前部；当接近后缘和后纵韧带时，直视下用骨凿小心切断剩余部分；确认完全截断后，将游离的前椎体沿脊髓旋转。 实践证明，这种方法不仅能有效横断椎间盘，而且与单纯使用线锯相比，大大降低了损伤后硬脊膜和脊髓的风险。 无论是肿瘤分期还是各种手术分期，其目的都是将肿瘤治疗的理念应用于脊柱肿瘤手术，从而科学规划

15、手术，达到广泛切除的目的。 原发性脊柱恶性肿瘤患者的长期生存明显与首次手术范围和肿瘤类型有关。广泛切除会有更好的预后。 笔者认为，如果原发性脊柱恶性肿瘤第一次手术未能达到应有的局部控制效果，可能会永远失去这个机会。 原发性脊柱肿瘤的肿瘤学分期和外科分期的概念以及TES手术的出现引起了人们极大的兴趣。肿瘤分期和手术分期被视为脊柱肿瘤临床实践的指导思想。围绕TES开展了大量的临床研究，广泛应用于原发性或转移性脊柱肿瘤。研究结果表明，TES是一种并发症少、局部治疗效果好的手术。 1博里阿尼斯，谢瓦尔泰夫，温斯坦，等.骶骨上脊柱脊索瘤21例的治疗和结果J.脊柱，1996年，21:1569-1577。2

16、 Talac R，Yaszemski M J，Currier BL，等.脊柱肉瘤手术切缘与局部复发的关系J.临床整形外科相关研究，2002年，397: 127-132。3 Tomita K，Kawahara N .全脊椎整块切除术:一种治疗原发性恶性脊椎肿瘤的新手术技术J.脊柱，1997年，22: 324-333。4上田Y，川原N，富田K，等.阻断双侧节段性动脉对脊髓血流量和脊髓功能的影响:犬的实验研究J.脊柱，2005，30: 2239-2243。5李建军，周红军，孙迎春，等.脊髓损伤神经病学分类国际标准J.中国康复理论与实践，2007，13:1-6。6 Stener B .完全切除椎骨切除肿瘤:20年经验J.临床整形外科相关研究，1989年，245:72-82。7博里亚尼，温斯坦，比亚吉尼.脊柱原发性骨肿瘤:术语和外科分期J.脊柱，1997年，22: 1036-1044。陆旭华，赵，陈德宇，等. 3600环形减压固定重建术治疗椎体血管瘤J.中国骨科杂志，2007，27: 396。9 Tomita K，Kawahara N .全脊椎整块切除术治疗脊柱肿瘤:技术的改进及其相关的基础背景J.整形外科科学杂志，2006年，11: 3-12。