1、 临床论文胸腰段半椎体畸形后路矫形及翻修术中内固定松动及失败原因分析【摘要】探讨胸腰段半椎体畸形后路矫形中内固定松动及失败原因，分析翻修术的疗效及策略。 方法回顾性分析7例胸腰椎半椎体畸形后路矫形术中内固定松动和失效的病例，其中男3例，女4例。1.8 13岁 治疗前脊柱侧凸的Cobb角平均为34.1，后凸平均为40.2。 所有患者都接受了后路翻修。 结果4例孤立半椎体未切除，5例固定融合节段过短，2例矫形操作不当，2例内固定选择不当，1例植骨未融合。 Cobb侧弯角平均为12.6，矫正率为63.0%。 术后17.3%的Cobb角为后凸畸形，矫形率为56.9%。随访1828个月，无矫正丢失，植骨
2、融合良好。 无感染、脊神经损伤和内固定失败。 结论未切除的孤立半椎体、固定融合节段策略失误、术中儿童矫形操作不当、内固定选择不当、术中未植骨融合的影响是首次手术后内固定松动和失败的原因。 在翻修手术中针对上述五种原因制定了相应的策略，临床效果满意。 【关键词】胸腰段先天性脊柱侧凸半椎体内固定翻修术摘要:目的评价胸腰段脊柱侧凸多节段内固定治疗后导致内固定松动和渐进性变形的因素，分析翻修的结果和对策。方法对我院7例胸腰椎半椎体手术后发生的内固定松动和进行性畸形进行回顾性分析。其中男性3例，女性4例，年龄1.813岁。术前脊柱侧凸平均Cobb角为34.1，后凸平均为40.2，所有病例均采用后路矫形术
3、。结果初次手术失败的原因是:单个半椎体切除失败(4例)、节段固定及植骨不足(5例)、器械选择不当(2例)、小儿操作失败(2例)、节段固定不融合(1例)。术后脊柱侧凸平均Cobb角为12.6，矫正率为63.0%，后凸平均为17.3，矫正率为56.9%。术后随访18 28个月，所有患者均获得满意的美容矫正和良好的融合。没有神经并发症或感染发生，在最后的影像学评估中没有植入物失败。【结论】术后内固定松动和进行性畸形的原因包括:未行半椎体切除、节段固定和植骨不合适、内固定选择不当、幼儿操作不当、固定不融合。如果考虑并避免了上述五种逆转策略的原因，临床结果将是令人满意的。关键词:胸椎；腰椎；先天性脊柱侧
4、凸；半椎；内固定器；逆转半椎体畸形是先天性脊柱侧凸的常见原因之一。 半椎体本身具有生长结构，其具有导致脊柱侧凸或驼背的潜在影响。 所以需要早诊断早治疗。 随着我国脊柱矫形技术的发展，目前很多医院都可以开展或探索针对此类疾病的矫形手术。 其中，后路矫形节段固定因能保留脊柱的生长能力和更多的运动节段，且创伤小，越来越受到重视。 从2003年5月至2005年5月，作者回顾性分析了7例经后路矫形及短节段固定失败的胸腰椎半椎体畸形患者，并对其原因及翻修手术进行了讨论。 1临床资料1.1一般资料7例，外院首次手术5例，本院2例，其中外院2例缺乏原始影像资料。 入院后X线片、MRI、CT及脊柱三维重建均有改
5、善，发现1例中央胸导管增大。结合影像学资料和住院书面资料，证实所有病例均为单发半椎体。 测量失效后的侧凸和后凸Cobb角。 随访411个月，患者发现手术失败，主要表现为内固定松动，术后脊柱侧凸加重，无结构代偿性弯曲。 详情见表1。 表1病例性别、年龄(岁)、半椎体外侧/后凸角度()首次手术内固定、1例女性1.8T1223/30、2例男性3.2L126/18、后路半椎体切除、椎弓根螺钉固定及植骨、3例男性8T1130/64、后路矫形Luque棒固定及植骨、 4男8L255/ 20后路矫形椎弓根螺钉固定植骨加断钉5女9L145/50后路半椎体切除椎弓根螺钉固定植骨加断钉6女11T736/52后路矫
6、形椎弓根螺钉加横突钩固定植骨加脱钩7女13T1224/48后路矫形椎弓根螺钉固定植骨加断钉1.2手术方法全麻俯卧位 内固定器械有中国长城、CDH和TSRH。 根据术前制定的翻修策略，病例1的半椎体上下各延长一个椎体。 2例通过固定融合延长一个椎体。 例37在所有脊柱侧凸或后凸弧形椎体内固定融合。 暴露椎板、横突和椎间关节，尽量暴露到胸椎凸侧的肋头近端。 取出内固定，用骨凿和咬骨钳取出植骨块。 未切除半椎体的病例行全切除。 方法:切除半椎体棘突、椎板和小关节，暴露脊髓。 然后直视下切除横突和椎弓根。 附在胸椎半椎骨上的肋骨需要切除大约3厘米长。 从椎弓根的基部开始，半椎骨逐渐移至椎骨的侧部和前部
7、皮质。 切除椎体上下半部的椎间盘组织和终板。 对于有严重驼背和脊柱僵硬的患者，在半个椎体的相邻椎体内进行椎板“V”形截骨术，以更好地矫正驼背。 半椎体切除后，将棒预弯成生理曲度，先安装凸棒。 松开凹侧螺杆的连接，将螺杆放置在凸侧，并对节段加压以闭合截骨间隙。 例1和例2在骨科应注重整体控制而非局部彻底矫正。 内固定后制作骨床，残余间隙与骨床用自体髂骨或同种异体骨移植融合。 切口引流逐层放置和封闭。 术中结合X线透视、体感诱发电位和“唤醒实验”监测。 病例1和2用牙套保护6个月，病例3至7用牙套保护3个月。 1.3结果通过对外院病例的影像学分析，我院病例回顾手术过程，总结出首次手术未切除孤立半椎
8、体4例，固定融合节段短5例，术中儿童矫形操作不当2例，内固定选择不佳2例，术中未植骨融合1例。 手术成功，无感染、脊神经损伤和内固定失败。 脊柱侧凸Cobbs角术前平均34.1，术后平均12.6，矫形率63.0%，后凸Cobbs角平均40.2，术后平均17.3，矫形率56.9%。随访1828个月，矫正未丢失，植骨融合良好。 附病例7原始、首次手术和翻修手术后的X线片和CT三维重建图(图1-4)。 2讨论2.1胸腰椎半椎体畸形后路矫形节段内固定松动和失效的原因脊柱侧凸手术的目的是防止畸形的进一步发展，在去除病理曲度的同时，也要尽可能恢复脊柱的生理曲度。 选择手术入路、确定融合范围和固定方式是非常
9、重要的。 单纯半椎体的手术方法是半椎体切除，这是对畸形最好的矫正和平衡方法，也是躯干失代偿儿童唯一有效的方法。 从我院的患者中总结出初次后路矫形手术失败的五个原因:(1)孤立半椎体未切除。 例如案例3、4、6和7 原因分析可能存在误解。根据生长发育特点，主张早期进行半椎体切除，有的在3岁以前1，2，有的在46岁以前3或5岁左右4 从而忽视了半椎体切除在大龄儿童中的重要性。 然后就是半椎切除的部位。许多学者强调胸腰段远端半椎体是最适合切除的适应症。半椎体切除可直接去除致畸因素，控制脊柱侧凸的发展并立即矫正曲度，并指出腰椎手术比胸椎手术更安全5 因此认为胸腰段以上的胸半椎有胸廓限制，切除意义不大。
10、 另外，由于麻醉科和自身技术的限制，半椎体切除是不可以的。 孤立半椎体切除不仅是为了去除致畸原因，也是为了考虑矫形效果，减少术中术后并发症。 在不进行半椎体切除的情况下，后路矫形会略微提高矫形率，但凹侧撑开矫形可能会导致截瘫5 后路半椎体切除和节段性矫正可以缩短脊柱矫正后的后凸畸形。相对来说，牵引矫正没有造成脊髓损伤的风险。 增加矫形效果，减少固定节段和术后矫正的丢失。 (2)固定和融合片段的策略错误 均为大龄儿童，融合节段较少，如例37。 虽然短节段固定对脊柱的生长发育影响不大，但不会引起严重的曲轴现象6 但融合范围应根据年龄、畸形程度、僵硬程度、后凸大小和代偿性脊柱侧凸的柔韧性来确定。 H
11、olte等报道了39例半椎体切除，6例术后需扩大融合范围，均为融合节段过短所致7 术前代偿性脊柱侧凸，婴幼儿脊柱柔韧性好，半椎体局部畸形矫正固定后可自行矫正代偿性脊柱侧凸。随着年龄的增长，这种代偿性弯曲常被纳入结构弯曲的范畴8 图1术前X线片和CT图2首次术后X线片图3a、B首次术后随访X线片和CT三维重建显示断钉、矫形丢失和未切半椎体图4翻修后X线片显示半椎体切除、延长融合段(3)术中儿童矫形操作不当。 比如例1和例2，第一次手术是在我院做的。对手术过程进行回顾性分析后认为，由于椎弓根螺钉在凸形压迫时切割椎体的现象，以及术后石膏支具维持时间短，导致内固定松动。 1岁以后，椎管的发育速度远远落
12、后于椎体，椎管的形状已经基本固定。儿童椎弓根螺钉固定不会形成发育性椎管狭窄。 然而，幼儿的椎体对椎弓根螺钉的保持力很小。比如骨科手术时压力过大导致螺钉切割椎体，术后内固定容易松动。 (4)内固定选择不当 例如情况3和6 由于上胸椎椎管狭窄，椎弓根直径较小，已被列为椎弓根螺钉置入的禁忌，尤其是儿童，神经损伤风险较大。 因此，椎板钩、椎弓根钩和横钩被广泛应用。 而严重后凸和僵硬后凸的患者则采用钩形短节段固定。在植骨未完全融合前，椎板和横突因传力而受到持续的剪切应力，造成疲劳性骨折和松动。 虽然增加了挂钩的固定段来分散应力，但脱钩仍时有发生。 随着椎弓根螺钉技术的发展，在老年儿童和青少年上胸椎尝试了
13、椎弓根螺钉或椎弓根螺钉+钩固定，显著减少了内固定松动的并发症。 Luque技术是二维矫形技术，稳定性差，不能用于短节段固定，有矫正矢状面后凸的作用。 (5)术中无植骨融合的影响。 比如例1，对于婴幼儿患者，不进行植骨融合，对脊柱生长发育和功能活动影响不大。 熊斌等对5例患儿进行半椎体切除，Apofix椎板切除钩固定，其中4例患儿未植骨，疗效满意2 任何内固定器都是暂时的，永久骨融合是保持矫形效果的关键。 虽然脊柱融合会阻断脊柱的最大生长潜力，但儿童脊柱的生长是一个循序渐进的过程。短节段脊柱融合对整体生长影响相对较小，融合节段上下脊柱仍在生长，四肢长管状骨仍在生长，不必担心脊柱侧弯手术后对身高的
14、影响。 因此，对于儿童来说，手术的选择不仅要考虑脊柱的生长情况，还要注意畸形进展引起的并发症。 2.2翻修手术疗效评价及矫形策略作者认为胸腰椎半椎体畸形后路矫形节段内固定术后松动内固定翻修的适应证为:矫正进行性丧失或随访时代偿曲度逐渐增大并失去代偿的倾向。 不恰当的初始手术策略也可以作为积极翻修的相对指征。 翻修手术中，为了去除致畸原因，考虑矫形效果，减少术中术后并发症，应切除所有残留的孤立半椎体，一期后路切除是可行的。 如果脊柱侧凸和后凸大于40，应融合所有脊柱侧凸和后凸弧形椎体。 对于年长的儿童，补偿性弯曲刚度可以包括在结构弯曲的范畴内。 对于幼儿，如果由于螺钉切割椎体导致内固定松动，螺钉
15、取出后椎体的残余骨隧道较大。由于幼儿椎弓根较小，不能选择直径较大的椎弓根螺钉增加牢固度，所以选择内固定松动侧延长一个椎体固定，在矫形中应注意整体控制而不是局部彻底矫正。 延长胸腰段支具术后维护时间 术中常使用椎弓根螺钉，既增加了矫形效果，又减少了术后内固定的松动。特别是对于后凸严重的患者，如果要固定上胸椎，可以选择椎弓根螺钉加钩固定。作者可以将胸椎椎弓根螺钉固定到T2的顶端。经验是在椎板开窗，直视椎弓根位置，X线透视下操作，提高安全性。 术中应进行植骨。永久性骨融合能有效防止内固定松动，防止矫形丢失，保持矫形效果。 在翻修手术中针对上述五种原因制定了相应的策略，临床效果满意。 考虑到儿童不愿意
16、接受多次手术打击，且未接受过前骨骺阻滞，尤其是固定融合范围扩大，是否存在“曲轴现象”需要长期随访。 参考文献 1耶戈路，哈尔耶。同时出现的前、后半椎体突出j.临床Orthohop，1999，(364): 7684。2熊斌，任德生，吴新乐，等.早期半椎体切除和Apofix椎板切除钩加压固定治疗儿童全节段半椎体畸形J.中国骨科杂志，2005，13 (21): 16201622。单建国，邱贵兴，刘墉，等.前路半椎体切除治疗脊柱侧凸J.中华骨科杂志，2004，张学松，等.后路半椎体切除短节段椎弓根内固定治疗儿童先天性脊柱侧凸J.中华脊柱脊髓杂志，2006，16 (3): 196199。5 Diviren V，Bervens，Smith Ja，等.半椎体切除治疗累及胸腰椎的先天性脊柱侧凸J.骨关节外科杂志，2001，83:496-500。6 Polly DW Jr，Rosner MK，Monacci W，等.经后路成人胸椎半椎体切除术2例报告J.神经外科聚焦，2003，15，14(2):9-11。7霍尔特DC，温特RB，隆斯坦JE，等.半椎体切除加楔形切除治疗先天性脊柱侧凸J.骨关节外科杂志，1995，77:159-171。8Ruf M Harms J . 1岁和2岁儿童椎弓根螺钉技术、并发症和对进一步生长的影响J.脊柱，2002，27(21):460-466。
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