临床医学论文-胸腔镜肺减容术治疗重度肺气肿24例.doc

1、 临床论文-电视胸腔镜肺减容术治疗重度肺气肿24例作者:颜振秋，何端卿，袁，杨目的探讨电视胸腔镜肺减容术对重度肺气肿的治疗价值。 方法对24例重度肺气肿患者进行胸腔镜下肺减容术。 根据CT确定的靶区位置，上下调整一个肋间切口的位置。 从后手术孔放入一个椭圆形镊子提起肺气肿肺组织，前手术孔用45 mm的Endo GIA制作，沿预先设计的切割线在肺叶周围制作形或形切割刃。 肺减容组织总量为20%30%。 结果术后1个月，肺部感染致呼吸衰竭2例，其中1例死亡，其余呼吸困难明显缓解或消失。 根据呼吸困难指数分级，级3例，级9例，级1例。 15例患者随访6个月，肺功能较术前明显改善。 结论与开胸手术相比

2、，胸腔镜肺减容术具有相似的效果，但胸腔镜肺减容术创伤小、速度快、安全。 【关键词】电视胸腔镜；肺减容手术；目的评价电视胸腔镜肺减容术治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效。肺减容术治疗重度慢性阻塞性肺疾病的疗效。方法对24例接受肺减容术(LVRS)治疗的重度COPD患者进行了3年的随访研究。结果手术组慢性支气管炎和肺部感染的再住院次数明显少于对照组。上楼时的气短减轻了。不仅减少了吸氧时间，而且提高了自我护理能力。结论肺减容术为部分重度慢性阻塞性肺疾病患者提供了一种全新而有效的治疗方法。关键词:电视胸腔镜手术；慢性阻塞性肺疾病；肺容积减少肺气肿的特征是肺过度肿胀、膨胀和组织失去弹性。药物治疗往往无能为力，而

3、外科肺减容手术在这方面开创了一条有效的途径。 自2001年1月至2005年7月，我们采用电视胸腔镜肺减容术(LVRS)治疗重度肺气肿24例，取得了满意的效果。报告如下。 材料与方法本组24例，男22例，女2例，年龄50 81岁，平均64岁。 诊断标准参照慢性阻塞性肺疾病治疗标准；肺气肿病史6 35年，平均19年。所有患者均因呼吸衰竭或肺部感染多次入院。 就诊时，15名患者需要氧疗，其中5名患者接受持续氧疗。 根据美国医学研究委员会修订的呼吸困难指数分级，级2例，级18例，级4例。 所有病例均有桶胸，双肺呼吸音减弱，偶有干啰音。 x线胸片示肋间间隙增宽，膈平降低，肺纹理稀疏。 胸部清晰度高，CT

4、显示肺气肿，靶区肺组织透明度高，肺纹理稀疏或消失，或多发空泡化。 全组单侧肺减容19例，同期双侧肺减容3例，分期双侧肺减容2例。 记录15例患者术前肺功能、6分钟步行结果和6个月随访结果。 手术在静脉复合双腔气管插管全麻下进行，单肺通气。 取侧卧位，在腋中线第7肋处做1.5 cm切口，放置胸腔镜，在腋前线第4肋和腋后线第5肋处做1.5 cm切口，放入手术套并做手术孔，根据术前胸部CT确定的靶区位置不同，上下调整一个肋间切口的位置。 胸腔镜下胸腔探查明确肺气肿靶区不能塌陷影响术者，但可用电凝钩烧灼，使肺塌陷有利于暴露手术空间。 将椭圆形镊子放入后面的手术孔中提起肺气肿肺组织，用前面手术孔中的45

5、mm Endo GIA沿预先设计的切割线在肺叶周围做“”或“”形切割边。 术中肺肿胀，检查有无遗漏重要靶区，防止术中不完全减容，肺总减容组织20%30%。 术后注入胸内水，进行肺肿胀检查有无漏气，切缘漏气明显的部位用可吸收线修补，无明显漏气的肺切缘涂抹纤维蛋白胶。 游离下肺韧带至下肺静脉。 需要双侧手术者，一侧手术后，翻转体位，对侧肺减容，方法同上。 放置两根胸腔闭式引流管，分别到达胸膜顶和侧胸壁，低负压吸引。 结果术后患者被送入ICU，气管插管，机械通气5 72。 术后1个月，肺部感染致呼吸衰竭2例，其中1例死亡。1例右心衰竭患者经无创呼吸机辅助72小时，强心利尿后痊愈。 其余患者呼吸困难症

6、状明显缓解或消失。呼吸困难指数分为I级3例，II级19例，V级1例。 随访6个月，15例患者肺功能较术前明显改善。肺功能指数FEV1增加40.5%，RV和TLC分别下降21.5%和22.7%。6 min步行试验距离由术前的140.0 m增加到402.0 m，增加了195%。 除1例呼吸困难指数为的患者仍需吸氧外，所有患者均停止吸氧。 术后漏气4 32天，平均15天，17例漏气超过7天。 随访6个月至3年，2例死于呼吸衰竭，其余患者生活自理。 讨论肺减容手术已成为外科治疗晚期肺气肿的有效方法。 本组24例均采用胸腔镜手术治疗，效果相似，创伤小，恢复快，比开胸手术安全。 电视胸腔镜可以直视整个胸腔

7、，而且VATS更容易切除任何部位的重度肺气肿和散在肺大疱的肺组织，特别适合重度肺气肿患者1 该组中的19名患者接受了单侧肺减容术。单侧肺减容术在即刻改善肺通气功能方面优于双侧肺减容术，术后残肺量和/或总肺量下降更明显。但在双侧肺减容术后612个月FEV1再次下降，双侧肺减容的死亡率较高2 我们同意一侧目标区明显，呈异质性变化，另一侧目标区不明显。当肺组织表现为均一性改变时，应减少一侧肺的体积。两个肺组织都有靶区，但范围不大。估计切除的肺组织不到单侧肺体积的20%，单肺减容难以达到效果，双肺同时减容可行。两侧肺组织靶区明显，范围较大。根据患者的综合情况，决定同时或分期进行单侧肺减容术。分期手术能

8、更好地维持第一次肺减容的效果，手术风险小3 肺减容患者手术适应证的选择直接关系到手术的效果。 NETT合作组报道肺减容手术可以提高患者的活动能力，特别是对于肺气肿改变明显、基础活动能力低下的患者，可以延长生存时间4。对于特别差的肺功能，FEV1 1例术后2周死于重度弥漫性肺气肿，FEV 11.7%，均质肺无明显靶区，左肺容积减少，呼吸衰竭。 均匀性肺气肿通常被认为是手术的禁忌症。虽然已有成功病例报道，但肺减容术应谨慎进行。 肺减容术后最常见的并发症是持续性肺漏，其发生率超过50%。 肺气肿患者的肺纹理非常脆弱。为了减少术后漏气，牛心包片或新的补片材料可与Endo-GLA针夹联合使用，旨在加强刀

9、口和抵抗肺膨胀的压力，可显著减少漏气的发生率6 肺减容术后患者呼吸困难明显缓解，生活质量提高，取得了积极的临床效果。 电视胸腔镜肺减容手术将是终末期肺气肿患者的最佳治疗选择，损伤小，恢复快。 11 McKenna R J Jr，Benditt J O，De Camp M，等.胸骨正中切口与电视胸腔镜肺减容术的安全性和有效性J.中华胸心外科杂志，2004，127:1350-1350。2Lovdermilk G A，Keenan R J，Landreneau R J，等.单侧和双侧胸腔镜肺减容术的临床效果比较J.安胸外科，2004，69:1670-1674。3宋士英，赛迪格，翁明林，等.连续胸腔镜肺减容术:延长首次手术后获益的时间J.欧洲心胸外科杂志，2003，24:149-153。国家肺气肿治疗试验研究组。肺减容术与内科治疗重度肺气肿的随机对照试验。英国医学杂志，2003，348:2059-2073。5国家肺气肿治疗试验研究组。肺减容术后死亡高危患者。英国医学杂志，2001年，345:1075-1083。6张志平，张志勇，等.肺减容术中缝合环的应用:一项随机三中心研究J.安苏拉外科，2004年，70卷:1820-1825页。