临床医学论文-胸腔镜治疗自发性气胸的麻醉处理.doc

1、 临床论文-胸腔镜下自发性气胸的麻醉处理【关键词】自体肺移植术后中央型肺癌如果肺门冷冻，考虑到肿瘤侵犯肺干和上段气管，手术风险较大，往往放弃手术，或行心包外或心包内全肺切除术，但心肺功能较差的患者不宜行全肺切除术。 自体肺移植是将病变肺叶全部切除，无论肿瘤是在胸内还是胸外切除。修剪后将基本正常的肺叶再次与肺静脉、肺动脉、气管吻合，再次进行肺移植，达到保留肺叶的肺癌根治术的目的。 2004年3月至4月，我科应用自体肺移植治疗2例左上中央型肺癌。报告如下。 病例介绍病例1，男，49岁，因咳嗽、痰中带血4个月，于2004年3月6日因左上中央型肺癌入院。 x线胸片和胸部CT显示左肺上叶肺不张，与纵隔血

2、管关系密切。 支气管镜(纤维支气管镜)检查:左肺上叶开口有新的生物性梗阻，纤维支气管镜无法进入，侵犯下叶开口。 病理学:中度分化鳞状细胞癌 肺功能检查:重度阻塞性功能障碍 患者于2004年3月15日接受了开胸手术。肿瘤已侵犯肺下段少许，斜裂无法分离。术中肺门固定，下肺动脉游离时被侵蚀破裂。 将静脉按1: 1比例肝素化后，切除左肺，在胸腔外修整切除的肺，切除淋巴结和肿瘤，然后切除纵隔淋巴结，缝合肺伤口，依次吻合肺静脉、肺动脉和支气管，在气管吻合口表面涂抹纤维蛋白胶，用纵隔胸膜嵌入气管吻合口。整个手术耗时290分钟。 术后未行机械通气，恢复顺利，41天后出院。 病理:中分化鳞癌侵犯支气管软骨，支气

3、管断端未见癌组织残留，肺门淋巴结转移(1/6)，PTNM期at 1n 1m 0，术后静脉化疗1次，随访未见复发。 病例2，50岁男性，咳嗽、气短、发热3个月，2004年4月8日因左上中央型肺癌合并糖尿病入院。 x线胸片和胸部CT显示左肺门有一个约5.0cm5.5cm大小的肿块影，呈分叶状，边缘有毛刺。 支气管镜检查:左侧支气管可见一灰白色肿块，距隆突1.5厘米。 病理结果:中分化鳞状细胞癌。 肺功能检查:重度阻塞性功能障碍 患者明显消瘦，运动后明显气短。 2004年4月17日，患者行开胸手术，肺门固定，斜裂受侵，无法显露支气管肺动脉双袖状切除术下切线。所以只做了左肺切除和纵隔淋巴结清扫，动静脉

4、前全身静脉用1: 1肝素化。离体切除左肺左下叶，修整后将下肺静脉、下肺动脉、支气管依次与左下肺静脉残端吻合，再将左下肺静脉左上。 气管吻合口涂纤维蛋白胶，纵隔胸膜包埋。整个手术耗时270分钟。 除术后出现间歇性高热外，患者病情稳定。3天后开始痰多，呼吸困难。氧饱和度为92%。X线胸片显示左肺水肿呈白色，随后进行气管插管。 病理:左肺分化型鳞状细胞癌(直径4.5 cm)侵犯支气管腔，支气管残端未见癌细胞，纵隔、肺门淋巴结未见癌转移(0/7)。 PTNM分期在2N0M0时为期 术后4天肺水肿加重。 肺部感染，X线胸片显示肺野密度较高。术后第5天间断使用呼吸机，术后第7天出现支气管胸膜瘘。术后第12

5、天纤维支气管镜检查证实肺部感染、支气管胸膜瘘和心力衰竭导致死亡。 痰培养:大肠杆菌 自体肺移植的术前准备讨论比异体肺移植少很多，因为是自体的，没有排异反应。 术中肺灌洗可以进行，也可以不进行。手术时需要肝素化。我科采用全身静脉1: 1肝素化，吻合顺序为肺静脉、肺动脉、支气管。应尽量在短时间内完成，避免白细胞释放氧气，介导自由基参与缺血后肺损伤，增加成功几率。 自体肺移植的吻合比同种异体肺移植更困难，因为有些边缘不整齐，修剪后不够长，无法吻合。 注意针距和边缘长度，注意拉力，血管用5-0线连续缝合，气管吻合用3-0无创线或可吸收线缝合，动静脉吻合即将结束时注意排气。 2.1手术指征支气管肺动脉双

6、袖状肺叶切除术是上叶中央型肺癌的理想术式，已成为肺癌的常规术式之一1 4 如果肿瘤大范围侵犯支气管或肺动脉，切除的支气管或肺动脉过长，可能牵拉下肺静脉，在紧张的情况下无法吻合，先切除全肺。 有学者5切断心包内下肺静脉，再植于上肺静脉残端，形成了自体肺叶再植治疗中央型肺癌的新术式。 但笔者认为部分下肺静脉可直接与下肺静脉残端吻合，主要根据修剪后下肺静脉与下肺静脉残端、肺动脉与肺主动脉、支气管与主支气管的距离是否合适。 我科2例采用下肺静脉原位吻合术。此外，移植的肺叶尽量在体内切除，或多游离，然后在体外修剪，以减少肺体外和修剪的时间，提高存活率。 总之，中央型肺癌自体肺移植的适应症是患者的心肺功能

7、不能耐受全肺切除术。此外，还应考虑以下情况之一:袖状肺叶切除术中支气管切除过长；肺动脉切除过长；部分肿瘤侵及斜裂，但肿瘤未向下叶深部浸润转移。 自体肺移植的患者一般都是上叶肺癌，而且几乎都是鳞状细胞癌。本文治疗了两例左肺上部鳞状细胞癌。 2.2关于离体肺的保存，自体肺移植时再植肺对供体肺的保存要求比同种异体肺移植少。 一般用室温19 23的40 ml肝素生理盐水(12500 U/50 mL)冲洗肺静脉，然后离体肺从肺动脉回流后浸泡在此盐水中5 陈等6报道用低温溶液冲洗移植器官的血管床不是成功移植的必要步骤。相反，不经低温溶液灌洗的器官移植仍可获得良好的存活，大的实质器官最好保存在15 25。本

8、文中有2例未行离体肺灌洗，1例存活良好，故不必行离体肺灌洗。 2.3关于肺缺血问题，两例下肺隔离时间都很短(12分钟和15分钟)，下肺完全缺血在40分钟和35分钟。 张等5研究表明，在4例肺隔离233分钟和肺动脉阻断340分钟内，自体肺再植是有可能存活的。 总之，肺移植和完全缺血的时间越短越好，可以减少肺水肿的发生，有利于恢复的顺利进行。 2.4关于抗凝，预防肺静脉栓塞和肺动脉血栓形成非常重要7 在肺静脉移植过程中也必须进行抗凝治疗，无论是将肝素溶液直接注入肺动脉还是从外周静脉注射肝素5 作者仅外周静脉注射肝素，术后无抗凝。虽然没有出现栓塞，但按道理还是要抗凝，一般肝素钠，5 7天后口服华法林

9、。 2.5支气管支气管胸膜瘘的治疗是自体肺移植的严重并发症。作者的一例失败病例与支气管胸膜瘘有关。因此，在分别进行血管吻合和气管吻合手术后，应采用带蒂肋间肌瓣环绕支气管吻合口，使支气管与肺动脉、静脉吻合口分离，也可建立吻合口远端支气管的血供5 但在这种情况下，不是用肌瓣包裹支气管吻合口，而是用纤维蛋白胶包裹支气管吻合口，用纵膈胸膜的组织包埋吻合口，哪种方法更好还有待观察。 本文采用自体肺移植2例，1例恢复良好，1例术后12天死亡。笔者的体会是，对于心肺功能不全、不能耐受全肺切除术的上叶中央型肺癌患者，自体肺移植是一种保留健康肺组织的肺癌根治术，预防肺栓塞、肺水肿和支气管吻合口漏是保证自体肺移植

10、成功的关键。 参考文献 1 Toomes H，Vogt-Moykopf L .肺癌的保守研究。载于:Delaue NC，Eschapasse H .国际趋势普通胸外科。费城:WB桑德斯，1985，88。2马吉克，卡萨迪奥C，皮斯凯达F，等。支气管成形术和血管成形术在支气管肺癌治疗中的应用。胸外科杂志，1993，55: 1501-1507.3张，颜，等。肺动脉重建在肺癌切除术中的应用。中华肿瘤学杂志，1998，25 (10): 729-731.4。肺癌患者的肺艺术重建。胸外科杂志，1994，57: 627-633.5张，蒋冠超，等。自体肺移植在肺上叶中央型肺癌治疗中的应用。中华胸心外科杂志，2000，16 (2): 80-82.6陈，韩德恩，吴德全，等.不灌洗保存器官的动物实验及在小器官移植中的应用体会.中国实用外科杂志，1999，19 (5): 267-207。