临床医学论文-胸腔镜手术304例临床应用体会.doc

1、 临床论文304例胸腔镜手术临床应用体会摘要目的探讨胸腔镜手术(VATS)适应证的选择及并发症的防治。 方法回顾性总结8年来304例胸腔镜微创手术的经验。 手术包括:肺大疱切除术222例，纵隔肿瘤及囊肿切除术29例，食管疾病切除术10例，肺叶或楔形切除术15例，肺气肿减容术4例，胸部创伤手术18例，其他胸部疾病手术6例。 结果298例采用胸腔镜或胸腔镜辅助小切口手术，6例因胸腔粘连或恶性肿瘤中转传统开胸手术。 主要并发症6例(2.98%)，其中肺泡漏4天4例；1例贲门失弛缓症患者在肌切开术中发生食管黏膜破裂，立即修复。肺气肿减容术后肺部感染一例 结论自发性气胸、肺大泡切除及一些胸部良性疾病是胸

2、腔镜手术的主要适应证，对胸部恶性肿瘤的胸腔镜手术应持谨慎态度；重视胸外科医生的胸腔镜手术培训，掌握渐进循环原理是减少并发症的重要环节；胸腔镜或胸腔镜辅助微创手术方式的选择应提倡根据病情个体化的原则。 【关键词】胸腔镜手术；微创手术；适应症；并发症电视胸腔镜手术(VATS)自20世纪90年代初在我国临床应用以来，受到了广大患者的欢迎和医生的认可，发展迅速。目前已成为胸外科的主要手术方式之一。 自1998年12月至2006年11月，我科实施了304例胸腔镜或胸腔镜辅助微创手术。总结报告如下。 1临床资料1.1一般资料本组304例中，男性234例，女性70例。 年龄12 61岁，平均28.9岁。 包

3、括肺大疱切除222例，纵隔肿瘤及囊肿切除29例，食管疾病手术10例，肺叶或楔形切除15例，肺气肿减容手术4例，胸部创伤手术18例，其他胸部疾病手术6例。 本组采用复合全麻，双腔管插管291例，单腔管插管双肺通气13例。 1.2结果298例采用胸腔镜或胸腔镜辅助小切口手术，6例因胸腔粘连或恶性肿瘤中转开腹。 本组胸外科手术时间16 112 min，平均44.3 min。 平均住院时间为10.1天。 术后胸腔引流管留置时间为0 12天，平均3.1天。 术后胸部并发症6例(2.98%)，其中肺泡漏4天4例；1例贲门失弛缓症患者在肌切开术中发生食管黏膜破裂，立即修复。肺气肿减容术后肺部感染一例 2.1

4、 VATS适应证随着内镜器械和手术技术的提高，VATS适应证不断扩大。 一些传统的开胸手术已经逐渐被胸腔镜所取代，手术的数量和种类也越来越多。 近3年来，我科接受电视胸腔镜手术的患者已超过同期手术患者总数的1/2，且患者术后并发症及平均住院天数明显少于传统开胸手术，说明电视胸腔镜微创手术已成为胸外科的主要手术方式之一。 然而，VATS的适应症仍然是一个值得注意的问题。 自发性气胸、肺大泡切除和一些良性胸部疾病是VATS的主要适应证，这一点已被人们所认识，正在推广应用。 胸部恶性肿瘤的胸腔镜手术一直存在争议。虽然胸腔镜手术治疗胸部恶性肿瘤在技术上是可行的，但对于胸腔镜手术能否达到与传统开胸手术同

5、样的治疗效果，仍有不同的看法，也缺乏多中心的前瞻性随机对照研究。 麦肯纳建议，肺癌胸腔镜手术应严格掌握适应证，注意手术切除的彻底性。 我也认为对胸腔镜手术要慎重，主要适用于早期癌症或传统开胸手术心肺功能不耐受的患者。 胸腔镜治疗胸部恶性肿瘤的选择应着眼于根治程度和长期生存效果。 VATS对这组胸部恶性肿瘤的长期效果仍有待观察。 肺球形病灶楔形切除后，术中冰冻病理诊断为腺癌4例，扩大切口立即在胸腔镜辅助下进行肺叶切除和淋巴结清扫。 此外，对于肿瘤侵犯、肺癌跨叶生长或恶性肿瘤淋巴结转移等胸腔镜难以达到根治的患者，毫不犹豫地改用开胸手术。 2.2并发症的防治胸腔镜手术的主要并发症是出血和侧副损伤。

6、出血的常见原因有切口下肋间血管损伤、胸腔粘连处血管增生或病灶周围小血管。因操作不当或器械故障导致大出血的情况很少见。 对于粘连的脐带，我们早期采用电刀切割、电凝或氩气刀止血。 这种碳化止血法容易掉痂，尤其是增生血管较粗时，止血不准确。 近年来，作者采用钛钉夹住捆绑带，用电刀切断，尽量保留捆绑带的蒂部，防止缩短出血。 术中器官损伤的主要原因是视野不清或操作不当。 我们认为以下方法很重要:(1)为了充分暴露视野，麻醉采用双腔管气管内插管，术中单肺通气，使术侧肺缩小，视野清晰，便于精确手术。 (2)贲门失弛缓症肌切开术中纵肌和环肌分层切开可有效防止食管黏膜损伤。 (3)术中内镜电凝和电切器械的使用和

7、控制开关应由操作者单独调节和使用，以防止对周围组织的意外伤害。 由于腔内吻合器的广泛应用，肺泡漏已明显减少，但仍是胸腔镜手术的主要并发症，多发生于肺气肿、肺大泡切除或胸膜粘连患者。 本组4例术后胸腔引流管留置时间超过4天，其中2例发生在肺气肿肺大疱切除手术中，2例发生在肺气肿减容手术中。 近年来，作者采用线性切割缝合装置，用生物粘合剂粘合创面，防止肺泡渗漏，明显减少了肺气肿肺大疱切除术后的肺泡渗漏。 在外院可以用自体胸膜片或处理过的牛心包做衬垫，然后再进行肺大疱的清除，这样肺气肿肺大疱清除后肺泡漏可以明显减少。 VATS是一种全新的手术方式，医生用手触摸是无法感受到器官的立体感的。对于习惯于传

8、统手术的胸外科医生来说，必须尽快适应和掌握胸腔镜器械在监视器下的操作方式，否则术中分离、切割、电凝等不当操作会造成组织侧支损伤。 前5年(1998年12月 2003年12月)共施行电视胸腔镜手术108例，术后并发症4例，占3.92%。近三年(2003年1月至2006年11月)共施行电视胸腔镜手术196例，出现并发症2例，占1.07%。 后期除了手术数量增加，还开展了更高难度的手术如全肺切除、食管疾病、肺减容术等，手术并发症的减少是因为操作者的培训和操作熟练程度的提高。 Jancovici等人在总结了法国四家医院胸腔镜手术的并发症后指出，培训胸外科医生掌握胸腔镜手术的技巧和相关知识是减少并发症的

9、重要环节。 作者还认为，VATS仅通过参观几次手术来进行，非常容易在手术过程中造成事故，从而失去操作者的信心，使VATS难以普及。 2.3 VATS和VAMT的选择。在胸腔镜手术中，有时需要将器械的切口扩大5 10 cm，这种手术称为电视辅助微创手术(VAMT)。 与传统胸外科相比，电视胸腔镜和VAMT都应属于微创外科范畴。 在某些情况下，小切口的电视胸腔镜手术是必要的。 VAMT的优点是可以配合常规手术机械和内镜器械使用，也便于手术接近胸腔镜的创伤，减少手术材料的消耗，降低手术费用，更适合当前国情，达到更好的治疗效果。 近年来，电视胸腔镜辅助的手术越来越多，包括胸部较大肿瘤手术、肺叶切除术、部分食管疾病的手术或术中操作困难，扩大某个切口，就可以利用电视胸腔镜完成手术。 笔者认为治疗方法的选择应强调个体化，而不是一味追求胸腔镜，做适合胸腔镜的，不适合的就小切口完成手术甚至转开胸。这不是运营的失败，而是应该提倡的做法。