临床医学论文-胸腔镜辅助下心脏手术体外循环的建立与管理.doc

1、 临床论文胸腔镜心脏手术体外循环的建立与管理作者:，刘目的总结胸腔镜心脏手术体外循环的建立与管理。 方法分析120例心脏病患者在电视胸腔镜下行房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、二尖瓣置换术、Ebstein畸形和部分房室管畸形手术的体外循环过程和术后结果。 结果1例患者因体外循环停止后血氧饱和度低，延长了第四肋间切口的探查时间。1例因手术出血再次插管建立体外循环。1例因残余漏再次手术；其余117例患者手术顺利。 20例患者术后恢复良好。 结论在胸壁穿孔的体外循环下，完全采用电视胸腔镜进行心脏手术是安全可行的。该手术初始体外循环时间和主动脉阻断时间相对较长，应加强体外循环管理。 【关键词】电视胸

2、腔镜；心脏手术；电视胸腔镜体外循环在心脏手术中的应用摘要:目的总结电视胸腔镜体外循环在心脏手术中的方法和管理。方法回顾性分析120例腹腔镜下ECC手术的过程和术后效果。其中房间隔缺损50例，室间隔缺损66例，二尖瓣狭窄1例，主动脉窦瘤1例，Ebstein畸形1例，部分房室管缺损1例。结果120例中，2例因室间隔缺损残余分流再次手术。另2例因血氧饱和度低和主动脉壁出血，术中切口延长。其余病例均在电视胸腔镜下应用ECC成功手术。所有病人术后恢复良好，顺利出院。结论全电视胸腔镜下应用体外循环可进行心脏手术。该方法安全可行。但应改进以缩短ECC和主动脉阻断的时间。关键词:胸腔镜检查；心脏外科手术；体外

3、循环胸腔镜心脏手术因其切口小、创伤小、恢复快而被越来越多的患者接受。 2002年7月至2005年，解放军第94医院心胸外科共实施电视胸腔镜辅助心脏手术120例，取得满意效果。现在，ECC的建立方法和管理报告如下。 1、方法1.1研究对象2002年7月至2005年，120例患者(男53例，女67例)接受了电视胸腔镜心脏手术。210.4岁)，其中房间隔缺损50例，室间隔缺损66例，二尖瓣狭窄伴关闭不全1例，Ebstein畸形1例，主动脉窦瘤破裂1例。体重13 77(38.2173)kg，体表面积0.5 1.8(1.204)m2，年龄小于6岁23例，体重小于15kg 9例。 1.2方法采用静脉复合麻

4、醉，双腔支气管插管21例，单腔气管插管99例。 在胸内和心内手术中，左肺通气，右肺减压和萎缩。 9例左肺通气时采用右肺射频通气，5例术中采用低潮气量高频辅助呼吸。 1.3切口位置及插管方法麻醉后，体重 30 kg的患者经右股动脉和双极股静脉插管；体重小于30 kg的患者先经右股动脉和单极股静脉插管，待胸腔置管及心脏血管阻断带完成后，再经右腋中线第四肋间插管至上腔静脉。 第一个切口，长1 2 cm，在右腋中线第7肋处，行电视胸腔镜手术。第二个切口，长1 2 cm，在右侧锁骨中线第4肋处，插入下腔静脉阻断带和手术器械。第三切口，长2 3 cm，插入上腔静脉阻断带、冷输液针、升主动脉阻断钳、上腔静脉

5、插管、手术器械，长4 5 cm，供二尖瓣置换术患者使用。 1.4ECC预充与心肌保护116例采用西京87鼓泡式氧合器，4例采用进口膜肺。 预充液包括:醋酸钠平衡盐、贺拉斯或血定安、甘露醇和地塞米松。 100例心肌保护液为冷晶体，20例为冷血，均经主动脉根部灌注。保护液温度为6 8，K+浓度为20 28 mmol/L，用滚子泵灌注，流速为250 320 ml/min，冷灌注量为100 ml2 100 ml。除1例冷灌注3次，3例冷灌注2次。 ECC中鼻咽温26.7 36.0，肛温29.0 36.1，灌注流量1.37 2.80 L/(minm2)。平均灌注压为45 85毫米汞柱。 结果120例患者

6、的体外循环时间为30 179 (81。升主动脉阻断时间为6 103 (31。216.1) min，术中鼻咽温26.7 36.0 (30。61.9).术中1例患者在修补房间隔缺损的同时行二尖瓣成形术，1例患者行二尖瓣成形术。心室缺损全部直接缝合；不停顿进行Ebsteins畸形矫正，ECC时间174 min，用三尖瓣成形环行三尖瓣成形术。 升主动脉开通后，120名患者的心脏自动再次跳动。 1例患者因停止ECC后单肺呼吸时血氧饱和度低，延长了第四肋间切口的探查时间。1例患者在停止ECC后，被迫延长第四肋间切口，再次插管建立ECC进行修复。 1例室间隔缺损患者术后4小时和10小时发现残余漏，再次行EC

7、C修补。 1例术中和术后出现血红蛋白尿，术中尿量为50 501 600(487.7265.0) ml，术中失血量为150 1501 100(231.8168.5) ml(手术开始时手术时间较长，停止使用针对ECC的鱼精蛋白后止血时间较长)。术后辅助呼吸时间为3.0 3.0 11.5(4.31.5)h；术后24h胸腔引流量为30 30 550(155.356.1)ml；术后住院时间为411(5 . 11 . 4)天。 讨论目前，电视胸腔镜已应用于各种心脏疾病的外科治疗1-3 患者年龄从1岁到84岁不等4，最小体重为575 g 5。国外采用右前部4 7 cm小切口，ECC采用股动静脉插管，股静脉采

8、用双极插管经下腔和右心房到达上腔。根据疾病决定是否阻断主动脉4，6。国内有报道，电视胸腔镜心脏直视手术采用正中6 8 cm切口，锯胸骨至第2 3肋间水平，横切右半胸骨，手术成功7 我们采用右胸壁三个小孔，股动脉，上腔静脉插管，股静脉单极或双极插管，阻断主动脉的方法，在无直视的电视胸腔镜辅助下完全完成手术8 电视胸腔镜手术为手术者提供了清晰的二维视野，切口的选择主要考虑手术能否顺利进行。 电视胸腔镜下ECC心脏手术复杂，手术时间和ECC时间较长。国外报道显示搭桥时间比常规心内直视手术延长25%9，也有报道手术时间和主动脉阻断时间不延长10 本组早期房间隔缺损手术的ECC时间和主动脉阻断时间均长于

9、后期同类手术。ECC时间和主动脉阻断时间的延长主要在主动脉阻断后心内手术阶段，受操作者操作熟练程度和机械辅助呼吸时氧饱和度维持程度的影响。 麻醉医师应密切观察主动脉阻断前和ECC停止后如何调整单肺辅助呼吸，以免影响术者的操作和患者的氧供需。 必要时应用高频通气改善呼吸功能11；合理的高频通气不会影响患者的心率、血压和心输出量12 目前，由于股动脉和股静脉插管模型的限制，我们在建立ECC时根据患者的年龄和体重选择不同的方法。 一般成年人和体重较大的患者应采用股动脉和股静脉双极插管建立ECC，年龄和体重较小的患者应采用股动脉、股静脉和上腔静脉插管建立ECC。 在ECC中，应密切观察泵压头阻力，以防

10、止动脉线阻力过高影响ECC的安全性和ECC的灌注流量。 在这组情况下，当灌注流量小于1.80 L/(minm2)时，泵头阻力超过300 mm Hg。更换较大的股动脉插管，泵头阻力恢复正常。 3例瓣膜置换术患者的体外循环时间和主动脉阻断时间明显长于传统开胸术。 由于早期胸腔镜心脏手术操作者的熟练程度有限，应足够重视ECC的管理。参考文献 1中本H，铃木T，杉原S，等.胸腔镜下心包切除术治疗老年大量心包积液致尿毒症性心包炎J.肾脏疾病杂志，2001年；37(6):1294-1298.2Schoreyers P，Wellens F，De Geest R，等.微创电视辅助二尖瓣成形术的短中期疗效J.j

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