1、 临床论文-后外侧入路与后正中入路治疗胸椎间盘突出症并发症分析作者:、丁、赵、张伟、杨大龙摘要目的总结后外侧入路手术治疗胸椎间盘突出症的疗效及并发症，并与后正中入路进行比较。 方法回顾性分析我院1998年11月至2007年2月收治的77例胸椎间盘突出症患者的临床资料。其中51例(A组)采用后外侧入路单侧关节突切除，26例(B组)采用后正中入路椎板切除减压。 采用Otanni评分系统评价疗效，计算临床优良率。观察两组的治疗效果和并发症，计算神经功能改善率；采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理。 结果A组手术时间130185 min，平均162 min，b组手术时间145205 min，
2、平均168 min，两组差异无统计学意义(P=0.062)。 A组出血量400600 ml，平均485 ml，B组出血量500800 ml，平均646 ml。两组之间存在显著差异(P= 0.013) A组临床疗效评定为优26例，良18例，可6例，差1例，临床优良率为86.3%。B组优10例，良8例，可6例，差2例，临床优良率为69.2%，两组比较有显著性差异(P=0.025) A组神经功能无明显改善2例，脊髓反应性水肿1例，内固定松动2例，脊髓前动脉综合征1例，脑脊液漏1例。神经功能改善率为90.2%。 B组术后神经功能改善不明显6例，脊髓反应性水肿1例，脑脊液漏2例，脊髓前动脉综合征1例，内
3、固定松动1例，神经功能改善率为61.5%，两组差异有统计学意义(P=0.034) 结论单侧关节突切除后后外侧入路治疗胸椎间盘突出症优于后外侧入路，临床效果更好，神经功能恢复率更高，手术安全性更高。 【关键词】手术治疗；胸椎；椎间盘；并发症；目的分析比较后外侧入路和后路椎板切除术治疗胸椎间盘突出症的疗效。方法自1998年11月至2006年2月，51例患者采用后外侧入路联合小关节切除(A组)，26例患者采用椎体切除代替胸椎间盘组织切除。调查随访期间出现的并发症，并计算改善率。Otanni系统用于评估临床结果。SPSS 13.0用于统计ic工作。结果A组手术时间为130185分钟，平均162分钟，B
4、组手术时间为145205分钟，平均168分钟。失血量为400600 ml(平均485 ml)，而B组为500800 ml(平均646 ml)，两者有显著性差异(P=0.013)。A组临床满意率为86.3%，26例患者恢复良好，18例良好，6例可，1例差。B组临床满意率为69.2%。两组之间存在显著差异(P=0.025)。a组51例患者中有7例出现并发症，2例神经功能障碍无改善。一名患者被发现有脊髓反应性水肿。2例因内固定系统松动和感觉异常而取出内固定系统。1例患者出现脊髓前动脉综合征。1例出现脑脊液漏。而B组有6例患者神经功能障碍无改善。一名患者被发现有脊髓反应性水肿。1例患者取出内固定系统。
5、1例患者出现脊髓前动脉综合征。2例出现脑脊液漏。有明显差异(P=0.034)。结论后外侧入路是治疗胸椎间盘突出症的有效方法。与后路椎板切除术相比，该手术方法更安全、有效、并发症少。关键词:手术治疗；胸廓；光盘；并发症；伴有严重疼痛或神经功能障碍的后外侧入口胸椎间盘突出症通常通过手术治疗。 由于胸椎的解剖因素，该手术的并发症较多。因此，许多学者对手术入路的选择进行了深入的研究1 笔者采用单侧关节突切除后外侧入路治疗胸椎间盘突出症患者，取得了一定的疗效2 4 回顾性分析我院1998年11月至2006年2月采用单侧小关节切除、后外侧入路和后外侧正中入路椎板切除术治疗的77例胸椎间盘突出症患者的临床资
6、料，随访观察手术并发症的发生情况，总结如下。 材料和方法1.1一般资料所有患者均有严重的胸部或下肢疼痛和/或神经系统功能障碍。 77例患者中，52例出现不完全瘫痪，双下肢感觉和运动功能减退，3例截瘫，48例锥体束阳性体征。 所有患者均行X线和MRI检查，28例行脊髓造影，32例行CT或CTM检查，均证实为胸椎间盘突出症。 77例患者中，单节段突出60例，双节段突出12例，多节段突出5例。 x线显示病变间隙高度丧失，椎间盘钙化，部分为椎间隙后方钙化点，椎体后方骨质增生。 CT能清楚显示突出的钙化椎间盘压迫脊髓。 本组中有3例脊髓严重突出，部分钙化，明显受压。 77例中，51例(A组)采用后外侧入
7、路单侧关节突切除，包括中央型及钙化型胸椎间盘突出症或胸椎间盘突出症伴后纵韧带骨化及黄韧带肥厚。B组为26例左、右前突患者，采用后正中入路行椎板切除术 A组包括28名男性和23名女性；年龄31.5 69.3岁，平均42.8岁；病程6 15个月，平均9.4个月。随访时间4 52个月，平均33个月。5例有外伤史，3例曾在其他医院做过后路椎板切除术，3例有一个以上节段性突出。 B组包括16名男性和10名女性；年龄36.5 61.3岁，平均39.6岁；病程5 12个月，平均8.5个月。随访时间8 46个月，平均31个月。3例有外伤史。 两组患者在性别、年龄和术前病程方面无显著差异。 1.2 MRI及影像
8、学检查其他检查证实的胸椎间盘突出部位:A组以T9、10、T10、11段为主，占43.1%，其中T7、8段8例，T8、9段5例，T11、12段6例，T5、6段2例。 在B组中，单个节段在T9、10、T11和12也更常见，有12例(46.2%)，在T7和8有2例，在T8和9有1例。 T10，11个1例，T5，6个1例；双段A组5例，双段B组7例；多节段A组3例，多节段b组2例。 两组术前各节段的分布具有可比性。 本组28例腰椎逆行造影，其中9例为蛛网膜下腔压迫完全梗阻，7例为不完全梗阻，12例为黄韧带肥厚骨化或后外侧小关节增生粘连所致。侧位片显示相应椎间隙水平的硬膜囊前后径变窄，硬膜囊或脊髓受压，
9、椎管狭窄明显。 1.3手术方法1.3.1经后外侧入路单侧关节突切除术采用气管插管俯卧位全身麻醉。 取后正中切口，以病变间隙为中心上下延伸8 10 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜、肌层，显露肋头、横突、关节突。 不要处理肋间神经、动脉和静脉。 用c型臂X线机再次确定病变节段，在病变间隙内上下椎体置入椎弓根螺钉，术中确认螺钉位置正确后，经关节突减压。 术中从后方取出一个小关节，从后外侧取出肋间横突间隙突出的椎间盘，使相应的椎间隙中空。 用神经剥离器轻轻分离硬脊膜与突入椎管的椎间盘之间的粘连，使突出的椎间盘组织游离进入中空的椎间隙。 如果因过大而难以一次性取出突出组织，可分几次压碎取出，然后用
10、刮匙刮去残留的椎间盘和骨赘，使椎间隙完全减压。 此时应注意保护神经根及周围血管组织。 放置连接杆连接上下椎弓根螺钉。 术后放置伤口引流管，逐层严密缝合伤口，术后24 48小时拔除引流管。 典型案例如图1至图4所示。 图1 43岁女性患者，主要因间歇性下肢疲劳和胸带感入院。核磁共振检查发现T12 L1椎间盘突出。显示胸椎间盘突出，胸髓明显受压变形图2椎弓根螺钉植入后右侧小关节减压切除，可直视下显露突出的椎间盘组织，后棘突和左侧椎板保留，缩小了手术范围图3术后7天X线正片显示内固定位置良好图4术后7天X线侧位片显示螺钉位置良好，椎间可见植骨阴影。病变节段神经根孔无明显狭窄1.3.2后路椎板切除减压
11、采用局麻。体位和暴露方法同a组，病变间隙上下椎体植入椎弓根螺钉后，再次定位C臂x光机。确认病变节段无误后，先切除病变节段棘突，保留松质骨备用。 然后用锋利的骨刀将病变部位的椎板“连根拔除”数次，使病变部位的中央椎板变薄、孤立或游离，再从两侧悄悄减压，使中间椎板与周围骨性结构分离，用骨膜剥离器小心分离椎板与硬脑膜之间的粘连，取出游离椎板，完成后面椎板的减压。 这种方法在减压和减薄椎板时需要特别注意。不要用力过猛，以免造成椎板骨折和医源性脊髓损伤。 对于有明显粘连的骨化组织，不能用神经剥离器等强行分离骨化组织与硬脑膜的粘连。如果实在难以分离，可以保留少量已经变薄的薄片。 将少量松质骨植入减压的椎间
12、隙进行椎间融合。 放置连接杆连接上下椎弓根螺钉进行固定。 对多节段突出患者(本组5例)手术前后进行神经功能评定。术中根据影像学检查结果，按上述方法从压迫较少的部位开始减压，逐一缩小受压间隙，直至受累节段完全缩小。 术后放置伤口引流管，逐层缝合切口，术后24 48小时拔除引流管。 1.4观察指标及统计处理在随访过程中，分别记录两组患者的手术时间及术中出血量。采用Otanni评分系统评估患者手术前后的临床疗效，并计算手术前后的临床优良率、Fralkel分级及并发症。 神经功能改善率用于表示无神经并发症病例的比例。 神经功能改善率= (总人数(n)-神经功能无缓解患者数-神经并发症数)/n100%5
13、 使用SPSS 13.0统计软件，采用方差分析进行组间两两比较(X2检验)，P 结果2.2.1临床疗效两组患者术后临床症状均有不同程度的改善，两组临床疗效存在一定差异。 A组手术时间130185 min，平均162 min，术中出血量400600 ml，平均485 ml。根据Otanni评分，26例为优，无症状，完全正常。良，轻度无力或痉挛强直，18例能参加日常工作；OK，症状改善，残留反射痛，中度疲劳，但6例日常工作有困难；差，术后症状无改善1例，临床优良率为86.3%；B组手术时间145205 min，平均168 min两组无显著性差异(P = 0.062)，术中出血量600800 ml，
14、平均646 ml两组有显著性差异(P=0.013)。Otanni评分:优10例，良8例，可6例。 表1随访期末两组77例患者并发症发生率(例)神经功能注:神经功能改善率=(总人数(n)-神经功能未缓解患者数-神经并发症数)/n100，* P = 0.034* * P = 0.042如表2和表3所示，两组患者的神经功能都得到了很好的改善。 除术前Frankel分级为A外，A组有1例患者术前Frankle分级为C，术后主要表现为下肢疲劳和下肢运动障碍，Frankle分级仍为C级。 早期甲泼尼龙治疗，如休克、脱水、针刺、神经营养等，术后2个月逐渐恢复至D级。B组有4例神经功能无明显改善，4例术后及术
15、前分级为C级，随访期间无变化，1例随访6个月后由C级改善为D级。 表2 A组51例患者术前Frankel分级及随访情况表3 B组26例患者术前Frankel分级及随访并发症处理及转归情况如下:两组均有8例患者神经功能无明显改善，术后早期给予甲基强的松龙冲击、脱水、针刺及神经营养治疗，这8例患者逐渐恢复。 脊髓反应性水肿患者每组各1例。 术后在常规应用激素脱水疗法的基础上，延长激素使用时间，一般延长3 5天，然后慢慢减量，停药4天内症状全部消失。 各组均有1例脊髓前动脉综合征，2例通过增加循环血容量和改善微循环得到改善。 3例脑脊液漏患者再次手术，填塞后肌瓣得到有效控制。 A组有2例因松动导致椎
16、间盘突出，分别为T7、8、T11、12。经14个月和20个月随访，发现松动，术后取出内固定，患者术后原有症状消失。 另外，B组有1例患者较瘦，内固定位于皮下，因松动影响生活而取出。 讨论3.1疗效分析两组临床优良率有一定差异，A组临床优良率为86.3%；B组为69.2%，有统计学差异。 两种方法疗效的差异与手术步骤和方法有关:单侧小关节切除后外侧入路克服了常规后路在显露和取出突出椎间盘过程中牵拉硬脊膜囊易导致瘫痪的危险，在显露过程中不牵拉硬脊膜囊即可很好地显露突出的椎间盘组织，比传统手术方法更安全。 手术中，椎板切除的范围应包括病变间隙的椎板和胸椎的椎板。OLF和OPLL涉及节段性椎板，直接椎
17、板切除可能影响手术的临床效果。 3.2神经系统相关并发症分析在所有并发症中，最严重的是神经功能无明显改善6，A组2例，b组6例。 作者认为该并发症与术中神经根管减压程度有关。 切除一个关节突后经后外侧入路手术，可直接从前方切除突出的椎间盘组织，实现手术彻底减压，而后路椎板减压主要是扩大椎管，解除后方压迫，有效解除椎管狭窄的病因，对以椎管狭窄为主要表现的患者有效，而前方突出的硬化椎间盘组织切除不彻底，效果不佳。 A组采用全身麻醉，术中可进行唤醒试验，特别是椎弓根固定和椎间盘切除术，是必要的。 B组一般采用局麻，因为单侧小关节切除后椎板切除术中手术风险高于经侧方入路，术中需要患者积极配合。笔者的体
18、会是，不同的麻醉方法对手术并发症影响不大。 每组各有1例患者在术后第3、6天出现下肢乏力和感觉分离，认为是脊髓前动脉综合征所致。 经过补充循环血容量、改善微循环的治疗(前列腺素E1、灯盏细辛等。)，症状明显改善，分别于术后第18、19天恢复。 脊髓前动脉综合征，又称贝克综合征7，是指分离性感觉障碍(由于缺乏疼痛和温度感觉而保留振动感觉和位置感觉)以及膀胱和直肠功能障碍8 脊髓前动脉综合征通常继发于血管疾病，如动脉硬化、脊髓动脉栓塞、脊髓压迫引起的肋间动脉和腰动脉缺失以及急性血液动力学异常9，10 Ginsberg11等人认为脊髓缺血性损伤的危险因素包括:(1)从主动脉到髓内动脉任何部位的血管狭
19、窄或血栓形成，导致血流中断或减少；(2)组织的灌注压力降低到其自身的可调节范围。 脊髓前动脉综合征的治疗主要是改善局部微循环12 本组可能与术中影响脊髓血供有关。 脑脊液漏一般发生在术后3天，伤口引流液增多，约50 100 ml/d。 在治疗过程中，应该对伤口进行加压和密封。如无明显改善，可重新切开伤口，用肌瓣填充后将肌层和筋膜层紧密缝合。 术后继续加压包扎伤口，头足24小时保持高位，一般比第二次手术后36小时好。 A组1例，B组2例，经积极治疗后迅速控制好转。 3.3内固定系统相关并发症分析本组内固定系统相关并发症主要有内固定松动、脱落等。3例，A组2例，b组1例。 经后外侧入路单侧小关节切
20、除治疗胸椎间盘突出症内固定失败的并发症包括内固定松动和脱落。 主要原因是:植骨床准备不充分；(2)植骨不足；(3)术后患者活动过度或过早活动可导致内固定失败。 由于胸椎椎弓根相对较窄，术中很难准确植入螺钉。 Fayazi 13等人认为计算机辅助导航手术系统可以有效提高椎弓根螺钉植入的准确性。 但也可能出现脊髓损伤、神经根损伤、血管或肺组织损伤等并发症。 本组内固定失败的2例患者均发生在早期，术中使用C臂x光机定位，为椎弓根螺钉置入提供参考。 Kim等14对3 204枚手工植入胸椎椎弓根螺钉的观察并发症进行了观察分析。 结果无一例因椎弓根螺钉位置不佳而出现神经症状。 作者认为胸椎椎弓根螺钉徒手植
21、入技术应注意准确定位和熟练操作。 胸椎间盘突出症的发病率相对较低，但由于解剖特点，胸脊髓、神经、血管等。术中易受伤，术后并发症多，危害大15 此外，胸椎手术后容易出现后凸或脊柱侧弯。如何在手术中保持脊柱正常稳定的序列是保证疗效的关键16 作者选择了单侧切除关节突的方法，以最大限度地稳定和减少术后医源性损伤，并发症主要集中在脊髓、神经根和血管组织17 本研究是临床工作的总结，不是前瞻性研究。两组病例数不同，两组胸椎管狭窄程度不同。术中减压范围不同，手术适应证也不同。 但两组在性别、年龄、术前病程等方面无明显差异。 结果表明，在治疗胸椎间盘突出症时，经后外侧入路单侧关节突切除手术治疗优于经后正中入
22、路椎板切除术减压治疗，且并发症少。 参考文献 1 Cunningham BW，Kanayama M，Parker LM等.羊胸椎骨生成蛋白与自体椎体间关节融合术的比较.使用Bagby和Kuslich人体融合装置的内镜对比研究J.脊柱，1999年，24: 509-518。2丁，张伟，等.严重胸椎间盘突出钙化嵌顿脊髓1例报道J.中国骨科杂志，2004，24: 770。3丁，J.中华骨科杂志，2006，26: 39-42。4丁，张伟，等.经关节入路治疗胸椎间盘突出症的疗效分析J.中国骨科杂志，2005，13: 1132-1112。提高健康知识有限的低收入妇女的宫颈癌筛查和巴氏涂片随访率J.癌症调查，
23、2001，19:316-323。6金恩赫、李恩赫、全仁。胸腰椎爆裂性骨折患者的神经损伤与康复J.脊柱，1999，24:290-294。7 Catz A，Goldin D，Fishel B，等.以色列非创伤性脊髓损伤后神经功能的恢复J.脊柱，2004年，29:2278-2282。8 Nidecker A，Kocher M，Maeder M，等.慢性脊髓损伤的磁共振成像.与神经功能的关系J。神经外科评论，1991年，14:169-179。9 Mochida K，Komori H，Okawa A，等.基于运动诱发电位的胸椎和胸腰段脊柱手术期间运动功能的评估J.脊柱，1997年，22:1385-139
24、3。10王康，王国翔。脊髓前动脉综合征J.中国脊柱脊髓杂志，2000，10: 190-192。11 Ginsberg医学博士，Bogouslavsky J .脑血管疾病:PAT诊断和管理J.布莱克威尔科学，1998年。12布鲁沃斯PJ，柯廷克EJ，西蒙马，等.诊断性右C6神经根阻滞后的颈脊髓前动脉综合征J.疼痛，2001，91:397-399。13Fayyazi AH，Hugate RR，Pennypacker J，等.计算机体层摄影评估胸椎椎弓根螺钉位置不正的准确性J.脊柱疾病技术杂志，2004，17:367-371。14金YJ，伦克LG，布里德韦尔凯，等.徒手置入胸椎椎弓根螺钉安全吗J.脊柱，2004年，29:333-342。15Winter SC，Maartens NF，Anslow P，等.胸椎间盘突出引起的自发性低颅压综合征J.神经外科杂志，2002年，96:343-345。16Rapport RL，Hillier D，Scearce T，等.硬膜内胸椎间盘突出引起的自发性低颅压综合征J.神经外科杂志，2003，97:282-284。17Technique O，Evaluation F，Data P，等.电视胸腔镜手术治疗胸椎间盘疾病:100例至少随访2年的连续病例的分类和结果研究J.脊柱，2002年，27:871-879。
鄂公网安备 42010502001450号
