临床医学论文-胸腔内His重建预防返流性食管炎.doc

1、 临床论文-胸腔内His重建预防反流性食管炎作者:李绍金，肖大伟，黄燕轩，黄晓聪，郑玉菊【关键词】反流性食管炎；食管癌和贲门癌；手术摘要目的:探讨胸腔His重建在预防食管贲门癌切除术后反流性食管炎中的作用。 方法:常规切除食管贲门癌，端端吻合，食管胃包埋术。吻合后，将胃大弯侧的胃壁向上缝合，间断缝合纵隔胸膜，向上插管3 4cm，重建His角。 20例食管贲门癌的外科治疗 根据临床表现，采用X线钡餐造影和纤维胃镜检查判断疗效。 结果:术后临床症状、食管钡餐造影和纤维胃镜检查的优良率为95%。 结论:胸内His重建可有效控制胃食管反流，预防食管贲门癌切除术后反流性食管炎。 【关键词】反流性食管炎；

2、食管癌和贲门癌；外科胃食管反流病(GERD)是一种常见的消化系统疾病，异常的胃内容物(包括十二指肠内容物)反流至食管，引起症状，损害食管黏膜。 30%的GERD患者可出现严重的并发症，对生活质量产生重大影响。 临床表现多样多变，可表现为典型的反流症状，如胸骨后烧心、反酸等，常发生在饱餐或高脂餐后，躺下或弯腰后可加重。也可能有不典型或食管外症状，如慢性声嘶、哮喘、非心源性胸痛等。，甚至没有症状。 反流性食管炎是食管贲门癌切除术和食管胃吻合术后常见的并发症，严重影响患者的生活质量。 1目的和方法1.1目的2000年3月至2003年3月，我们在食管下段癌和贲门癌切除术后，进行了食管胃端端吻合和肠套叠

3、术。吻合后在胃大弯处间断缝合胃壁和纵隔胸膜，向上两针套叠3 cm4 cm，重建His角。 以防止术后反流性食管炎。 共治疗20例，其中男性18例，女性2例。年龄30 73岁，平均51.5岁。 食管癌15例，贲门癌5例，主动脉弓吻合18例，弓上吻合2例。 1.2方法气管插管静脉麻醉，右侧卧位，左侧后外侧开胸；食管贲门癌常规根治术，食管、门、隆突、胃小弯附近淋巴结清扫，胸弓下或弓上端食管胃吻合术；吻合肠套叠袋埋入胃内约0.5 cm，用两针间断缝合胃左曲壁和纵隔胸膜向上套叠3 cm4 cm，重建His角。术后胸腔闭式引流3天，胃肠减压4 5天。第6天开始进食，全流逐渐变为半流。 1.3治疗标准反流性

4、食管炎的内镜分级采用洛杉矶世界胃肠病学大会制定的四级标准。A级:食管黏膜一层或多层黏膜受损，直径小于5mm；B类:黏膜病变直径大于5 mm，但病变间无融合；C级:粘膜融合损伤2倍以上，但尚未绕食管壁4周；D级:粘膜病变相互融合，范围涉及至少75%的食管周长。 根据临床表现、上消化道钡餐检查及内镜表现判断反流疗效。 优秀:无烧心和恶心，钡剂造影无反流，内镜下粘膜正常。 好:偶尔感觉烧心恶心，不需要看医生。吞钡造影有少量反流，内镜下为A型。 一般:烧心、恶心，需就医，吞钡后有明显反流，但口服抗酸剂和调整生活习惯后症状可减轻。 内窥镜下的BC型。 差:常有烧心和恶心，常伴有不同程度的吞咽困难。吞钡造

5、影显示大量返流，内镜下呈CD型。 结果经2 3年随访，优16例(80%)，良3例(15%)，可1例(5%)，差0例。 本组无手术死亡和吻合口瘘。 术后出现左下肺炎并发症2例，经治疗后痊愈。 3.讨论正常胃食管结合部的结构，有利于抗反流和膜片弹簧夹；食管与胃底的锐角(希氏角)；下食管括约肌 其中，食管下括约肌(LES)的收缩是最重要的抗反流机制，这些抗反流结构的正常活动可以减少反流的量和频率1 贲门癌切除、食管胃吻合术必然要切除食管下段和胃食管结合部，使贲门括约肌失去生理功能，但吻合口内没有括约肌功能。在对贲门癌进行近端胃大部切除术时，会将胃提入胸腔，并切除迷走神经，使幽门失去正常的生理舒张功能

6、，胃的容积明显缩小，使残胃蠕动减弱，排空延迟，胃内压升高，导致胃液从胃向食管腔反流。 因此，贲门癌切除术后广泛存在胃食管反流，严重影响术后患者的生活质量。 王等2认为，贲门癌切除、食管胃吻合术后普遍存在胃食管反流，反流的发生不随术后时间的长短而变化。 研究表明，术后反流液在食管中呈酸性，但也含有十二指肠的碱性反流成分。 长期反流可发展为病理性食管炎。 食管贲门癌切除术破坏正常的抗反流机制，包括:膈肌弹簧夹；食管与胃底之间的锐角；食管腹段；食管下端括约肌 如果术中单纯将常规的食管胃端端吻合嵌入吻合口，术后反流性食管炎的发生率较高。 近年来，随着对胃食管反流病的逐渐认识，作者在术中增加了一定的抗反流机制，采用了胃食管胃端侧吻合、常规包埋后重建His角肠套叠等方法。抗反流机制有两种:一是重建食管与胃底的锐角(希氏角)；二是由于套叠胃部分的括约肌功能和伸入胃食管段的瓣膜机构，当胃内压力增加时，抗胃食管反流能力加强。 本组病例观察效果明显，操作简便易行，值得临床进一步实施。 目前病例数尚少，确切疗效有待病例对照研究进一步扩大。 参考资料:1奥兰多RC。外源性上腹部防御酸输注J.中华胃肠病学杂志，1994，89(8):s4851。王，等.食管胃吻合术能否抗胃食管反流J.中国外科杂志