临床医学论文-胸椎黄韧带骨化症的诊断治疗体会.doc

1、 临床论文-胸椎黄韧带骨化症的诊治体会【关键词】胸椎黄韧带骨化症的最终结果是压迫胸髓，但没有典型的临床症状和体征，常导致误诊和漏诊。 作者自1997年5月以来总结了16例此类病人，现将其临床诊断和治疗报告如下。 一般资料1.1资料:本组病例16例。 其中男性7例，女性9例。 年龄最大的70岁，最小的37岁，平均56岁。 病程3个月至6年，平均2年7个月。 4例从事轻体力劳动，其余为重体力劳动者。 发病部位:T5 6、T8 9、T9 10各1例，其余13例在T910 L1，其中局灶型6例，持续型7例，跳跃型2例。 其中颈椎opl L2 2例，腰椎管狭窄症2例，氟骨症1例，糖尿病3例。 1.2临床

2、表现:本组病例起病缓慢，症状进行性加重，均有下肢麻木、无力、行走不稳，腰痛10例，胸腹部带感2例，大小便功能障碍4例，单侧起病2例。 体格检查发现胸髓不同水平下感觉减退16例，不同程度肌力减退13例，膝及跟腱反射亢进12例，巴氏征阳性11例，踝阵挛阳性8例，括约肌功能障碍4例。 1.3影像学检查:所有病例均行胸腰椎X线片检查，显示脊柱有不同程度的退变，3例脊柱侧凸，2例脊柱后凸。 正位片可以显示椎间隙模糊，侧位片由于椎弓根的影响只能显示椎间孔投影处指向椎间隙的高密度影。 14例行脊髓造影，其中完全性梗阻5例，不完全性梗阻9例，均发生在最严重和最低骨化部位。 15例经CT或CTM(增强CT)检查

3、，显示椎板前方病灶呈高密度，位于椎间隙平面内。严重者与增厚的椎板相连，硬膜囊呈三角形或三叶形。 所有病例均行MRI检查。T1和T2加权图像显示相应病变水平的低信号病变，硬膜囊凹陷压迫和脑脊液信号消失。它的优点是可以显示跳跃性病变。 1.4治疗方法:所有患者均采用手术治疗。 采用静脉复合麻醉，俯卧位，后正中切口。 暴露病变节段、椎板上下节段和关节突，咬掉棘突，尽量把椎板咬薄。 切除病变上下段部分正常椎板，切断黄韧带暴露硬膜囊。 然后用高速磨钻沿两关节突内外缘中线磨穿椎板、关节突和骨化的黄韧带，露出硬脑膜侧壁，再沿棘突根部纵向磨穿椎板，用磨钻和刮刀分阶段去除椎板和黄韧带，最后用枪式骨咬钳或刮刀去除

4、椎管侧壁上残留的关节突和骨化的黄韧带，直至压力完全降低。 减压后应可见硬膜肿胀。 本组1例并发硬膜骨化。术中用尖刀取出骨化的硬脑膜，保留硬脑膜。 术后常规放置引流管，应用激素3 5天。 1.5手术并发症:16例中4例出现手术并发症，其中3例出现硬脑膜损伤和脑脊液漏，经保守治疗痊愈。 术后神经根疼痛1例，经对症处理后缓解。 结果本组随访1 5年，平均2年3个月。 手术疗效的评定依据以下标准1:优秀:症状基本消失，能正常生活，从事一般轻体力工作。 好:基本能过正常生活，从事普通的轻工作。 改善:症状减轻，但生活不能完全自理。 差:症状无改善或加重。 本组优4例，良8例，好转4例。优良率为75%。

5、病史短、症状轻者恢复好，恢复差者。 讨论3.1胸椎黄韧带骨化最早由Polgar于1920年描述。 这种疾病在亚洲人中很常见，原因尚不清楚。 有学者认为2与强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨赘(DISH)、氟骨症、糖尿病等一些全身性疾病有关。 但本组16例中，仅有4例(1例氟骨症，3例糖尿病)有全身性疾病情况，绝大多数病例未发现其他异常。 T10 L1段病变13例，占81%，与文献报道一致3；而且75%的患者是重体力劳动者；年龄偏大，平均56岁；大多数患者胸腰椎有不同程度的退行性改变。 胸椎黄韧带骨化可能与慢性退变、胸腰段应力集中和反复损伤有关。 但也有学者提出，临床上颈椎、腰椎退行性改变较为常见和严

6、重，但黄韧带骨化少见。 因此，胸椎黄韧带骨化的病因有待进一步研究。 3.2胸椎黄韧带骨化症起病缓慢，临床表现不典型，容易漏诊和误诊。 早期表现为下肢麻木、无力、感觉异常、僵硬，间歇性跛行或腰腿痛，易误诊为腰椎管狭窄症。 胸椎黄韧带骨化典型表现为下肢运动神经元损害的症状和体征，如下肢肌张力增高，步态痉挛性，行走不稳，肌腱反射亢进，病理体征阳性，应与脊髓型颈椎病、脊髓空洞症等疾病相鉴别。 Turnbull 4认为T10 12脊髓损伤的临床表现各有特点，即不仅有典型的痉挛性瘫痪，还有典型的下运动神经元迟发性瘫痪(腱反射丧失、肌张力降低、肌肉萎缩等。)可以发生，其机制尚不清楚。 但表现为下运动神经元损

7、害时，容易误诊为中央型腰椎间盘突出症或脊髓疾病。 本组有2例下运动神经元损害。 3.3影像学检查是定位和定性诊断胸椎黄韧带骨化最重要的手段。 除常规X线检查外，CT、CTM和MRI是常用的检查方法。 CT能显示黄韧带骨化的部位、形态、大小及继发椎管狭窄的程度，能清楚显示小关节增生和骨化的程度，但跳跃式病变和多节段病变可能被漏诊。 脊髓造影能显示椎管内梗阻病变的程度和程度，但不能定性、全面地反映病变的部位。 特别是当造影剂不能通过梗阻段时，上行血管造影不能反映梗阻上段的病变。 MRI最大的优点是能显示脊髓长段或跳跃性病变的范围和病变，但横断面显示效果不好。 我们认为MRI结合CT或CTM是诊断胸

8、椎黄韧带骨化症的最佳影像学方法。 3.4胸椎黄韧带骨化的治疗 手术是唯一有效的方法。一旦确诊该病，应尽早手术。 保守治疗不仅无效，反而会延误病情，影响术后疗效。 传统的椎板切除和脊髓减压，由于椎板切除钳咬合椎板切除和骨化的黄韧带时对脊髓的反复刺激和压迫，术后效果不佳。 我们用磨钻磨穿椎管侧壁的椎板和骨化的黄韧带，再纵向磨穿棘突根部的椎板(这样椎板和前硬脊膜之间有较大的间隙)，分阶段切断椎板和骨化的黄韧带，避免了对脊髓的直接刺激，术后效果良好。 参考文献:1，党更町，刘，等.胸椎黄韧带骨化症治疗方法的选择J.中华骨科杂志，1999，19 (4): 197-200。2 Hayashi K，Ishidou Y，Yone Mori K，等.骨形态发生蛋白(BMPS)和BMP受体在黄韧带骨化中的表达和定位J.骨头，1997，21: 23-30。刘立成，张作伦，于喜新，等.胸椎黄韧带骨化症J.中国骨科杂志，2002，9 (1): 5-7。4特恩布尔im。人类脊髓微生物学J。神经外科