临床医学论文-胸椎多节段骨折早期后路手术临床分析.doc

1、 临床医学论文-早期后路手术治疗胸椎多节段骨折的临床分析作者:钟吉平、林浩、程、刘世銮、张伟、黄摘要目的探讨早期后路手术治疗中上胸椎多节段骨折的时机和方法，以尽快恢复胸椎正常排列，彻底减压，重建胸椎即刻稳定性，解除对脊髓和神经的机械性压迫，使患者康复 方法对17例中上胸椎多节段骨折患者在全麻下进行早期后路减压、复位、植骨及内固定治疗。 其中男性11例，女性6例。 年龄18 53岁，平均33.8岁。 受伤原因:交通事故7例，高处坠落10例。 从受伤到接受治疗的时间:1 72小时，平均15.4小时。 损伤节段:T5 10节段，其中T5 2例，T6 4例，T7 5例，T8 5例，T9 4例，T510

2、 2例。 脊髓功能评价:完全损伤10例，不完全损伤7例。 结果所有患者随访6 27个月，平均13.5个月。 复位良好，术后12周植骨全部融合，10例不完全损伤脊髓功能有不同程度改善，其中5例恢复工作或劳动，7例完全脊髓损伤缓解疼痛、麻木等临床症状，所有病例均无手术相关并发症发生。 结论早期后路手术治疗中上胸椎多节段骨折是可行的。患者可获得满意的复位和即刻稳定，脊髓功能可得到不同程度的改善。 患者可以尽快恢复和训练，防止继发性脊髓损伤，为脊髓恢复创造有利条件，部分恢复神经根功能。 也方便了临床护理，减少了并发症的发生。 【关键词】胸椎；骨折；错位；前方的路；早期阶段；运营；内固定目前，由于交通伤

3、和坠落伤日益增多，胸椎多节段骨折在临床上较为常见。中上胸椎骨折脱位伴或不伴脊髓损伤选择何种手术方法和手术时机仍有争议。 由于多节段胸椎骨折前路手术创伤大、并发症多，2001年3月至2006年5月对17例中上胸椎多节段骨折采用后路开放减压、复位、植骨、内固定治疗，效果满意。 1临床资料1.1一般资料本组男性11例，女性6例。 年龄18 53岁，平均33.8岁。 受伤原因:交通事故7例，高处坠落10例。 从受伤到接受治疗的时间:1 75小时，平均15.4小时。 就诊时脊髓功能评价:完全损伤10例，不完全损伤7例。 并发症包括跟骨骨折2例，肋骨骨折合并血气胸3例，脑震荡1例。 1.2影像学检查本组所

4、有患者入院后常规进行X线、CT、MRI检查。 根据Hanley-Easkay分类1，压缩性骨折6例，爆裂性骨折7例，骨折脱位3例，爆裂性脱位1例。 跳跃性骨折9例，双节段骨折5例，三节段骨折3例。 MRI显示脊髓完全横断5例，脊髓血肿和水肿10例。 受损段为t5 10段。 其中T5 2例，T6 4例，T7 5例，T8 5例，T9 4例，T10 2例。 1.3手术方法1.3.1手术时机7例急诊手术(伤后24小时内)，10例早期手术(24 72小时)。 3例血气胸患者行胸腔闭式引流。 经过积极的术前准备，还进行了后路手术。 1.3.2所有手术均采用气管插管全麻。 后正中切口 根据术前X线片和CT扫

5、描，针对不同节段椎弓根的横径和进针深度选择不同的椎弓根螺钉，术中使用C型臂x光机进行定位。 减压方法:椎管环形减压、次全减压和半圆形减压。 刮取上下关节突软骨，用自体骨或自体与异体骨在横突与上下关节突间植骨。 术后切口用橡胶管引流24 48。 所有患者均接受控制性降压治疗。手术时间80 150 min，平均95 min。 失血量从100毫升到750毫升不等，平均460毫升。 1.3.3术后治疗术后常规使用抗生素、维生素、脱水剂、神经营养剂、高压氧。不完全截瘫患者术后24小时在支具保护下起床活动，完全截瘫患者定时翻身，防止并发症。 术后4、8、12周x线复查 1.4术后4、8、12、16周及1

6、2年随访，包括神经功能评估、并发症、常规X线检查了解植骨融合情况，必要时做MRI检查，了解减压是否彻底，有无脊髓囊性变或其他进展。 结果所有病例均获随访。 6 27个月，平均13.5个月。 植骨后12周实现骨融合，无假关节或骨不连发生。 10例不完全损伤患者脊髓功能均有不同程度的改善，Franke1级平均提高1 2级，其中5例恢复工作或劳动。 7例完全性脊髓损伤患者疼痛、麻木等临床症状缓解，但脊髓功能未恢复，Frankel分级无变化。 本组无钢板螺钉松动、滑脱、断裂等并发症发生。 典型案例1: 43岁患者，因高处坠落致胸背部疼痛，双下肢无力，入院1小时。入院体检:生命体征平稳，呼吸15次min

7、，胸背部后凸，皮下淤血，双下肢肌力2级，x线片显示T6 8骨折，右侧MRI显示胸脊髓受压，密度增高。 诊断:T6 8骨折伴不完全瘫痪 损伤后三小时，在全身麻醉下进行后路减压和椎弓根螺钉固定(图1)。术后8周复查骨折愈合，双下肢肌力5级，大小便自行解决。病人走进门诊复查。 典型案例:患者，男，38岁，因车祸致胸背部疼痛，双下肢无力，入院9小时。物理examination显示生命体征平稳，呼吸15次 50%，角度 30的压缩性骨折为不稳定骨折。Hanley等认为椎体压缩 50%，并伴有后柱损伤为不稳定骨折，后柱损伤包括多处肋骨骨折、横突骨折或棘突间距增宽。如果不积极治疗，可能会出现进行性驼背和神经

8、损伤。 因此，为防止胸椎进行性后凸导致的迟发性瘫痪，应积极手术，为脊髓功能的恢复创造条件。 关于不完全脊髓损伤，学者们普遍认为应尽早手术，解除压迫，为脊髓恢复创造条件2 对于完全性脊髓损伤，是否手术及何时手术尚无共识。 Boerger等3提出神经损伤发生于伤后即刻，与伤后影像学中骨折块的位置无关，因此有人认为对于脊髓完全损伤的患者，无论脊髓是否受压，手术意义都不大。 然而，许多学者认为，虽然脊髓功能不能恢复，但仍有必要重建脊柱的稳定性2，4 笔者认为最好尽早手术，恢复胸椎的正常排列，完成减压、植骨、内固定，重建胸椎的即刻稳定性，解除脊髓和神经的机械性压力，使患者尽快恢复和训练并防止继发性脊髓损

9、伤，为脊髓恢复和部分恢复神经根功能创造有利条件。 同时能使患者早期锻炼，方便临床护理，减少水肿性肺炎、褥疮等并发症的发生。 对于手术时机，许多学者主张早期手术治疗，可缩短脊髓受压时间，改善血液循环，消除损伤后氧自由基的积聚，减少自由基介导的脂质过氧化和钙介导的细胞毒性等继发性损害，重建胸椎稳定性，为神经功能的恢复创造条件。 脊髓功能的恢复和改善不仅与脊髓损伤程度有关，还取决于彻底的减压，去除脊髓的致压因素。所以要尽早手术减压，稳定病情。 还可以减少住院时间和费用。 在目前的ICU条件下，完全可以做到。 图1患者，男，43岁，T6 8骨折伴不全瘫，术前X线和MRI (1A 1C)，术后X线(1D

10、 1e)(略)图2患者，38岁，T9 11骨折伴不全瘫，术前X线和CT (2A 2C)，术后X线(2D 1C) 充分减压和重建前柱稳定性是前路手术的最大优势。 但胸椎骨折常累及多个椎体，有时甚至“跳跃式”。前路手术创伤大，并发症多。 目前随着椎弓根技术的改进和后路减压技术的提高，对于新鲜骨折脱位，笔者可以通过术前X线和CT扫描选择不同的减压方式，如椎管环形、亚全、半圆形减压等。，用于后路切开减压、复位、植骨、内固定。 后路手术创伤小，操作简单，并发症少。同时，椎弓根可以提供三维固定。 但胸椎椎弓根直径明显小于腰椎，横向变异大，术中定位可靠性差。因此，椎弓根螺钉植入后，穿透皮质或皮质破裂的发生率较高。术前常规进行X线和CT检查，了解骨折块对椎管的压迫程度和方向以及椎弓根的横径、深度和方向，规划减压方式，选择不同长度和直径的螺钉。 参考文献 1魏运东，吴占勇，孔建军，等.中上胸椎骨折脱位的手术治疗J.骨与关节损伤杂志，2001，16: 300-301。2戴立阳，毛振华，沈建忠，等.胸椎骨折J.中华骨科杂志.椎管清除的剂量影响胸腰椎爆裂骨折后的神经病学结果。骨关节外科杂志，2000，82: 629-635。4侯树勋，史亚民。胸腰椎骨折的手术适应证及远期疗效观察J.中国创伤杂志，2002。