临床医学论文-胸段食管癌腹腔动脉干区淋巴结广泛清扫的临床意义.doc

1、 临床论文-胸段食管癌腹腔动脉干区广泛淋巴结清扫的临床意义作者:、庞、斯坎达尔阿布拉兹、瓦雷斯江依布拉彦、【摘要】目的了解胸段食管癌腹腔动脉干区淋巴结转移特点及其对预后的影响，探讨合理的腹腔动脉干区淋巴结清扫范围。 方法回顾性分析241例胸段食管癌患者的临床资料。 结果腹腔淋巴结转移率为32.4%，转移度为9.8%。 肝旁动脉、腹腔动脉和肝十二指肠韧带淋巴结转移率分别为6.6%、6.9%和6.3%。 影响腹腔淋巴结转移的因素是肿瘤部位、浸润深度和组织分化程度，而肿瘤长度影响不大。 术后3年腹腔局部复发率为5.4%。 有腹部淋巴结转移患者的3年生存率为42.3%，低于无淋巴结转移患者的70.6%

2、(P 结论腹腔淋巴结转移是影响食管癌切除术患者预后的主要因素。广泛清扫腹动脉主干淋巴结可降低术后局部复发率。 关键词食管肿瘤；腹部动脉干；淋巴结清扫；胸段食管癌腹腔干淋巴结广泛测定的临床意义摘要:目的了解胸段食管癌腹腔干淋巴结的特点。探讨胸段食管癌腹腔干淋巴结转移及其对患者预后的影响，并探讨区域腹腔干淋巴结清扫的合理范围。方法回顾性分析241例胸段食管癌切除术患者的临床资料。结果患者腹腔淋巴结转移率为32.4%(78/241)，其中9.8%的淋巴结有转移。邻近肝总动脉、腹腔干和肝十二指肠韧带内的转移范围分别为6.6%、6.9%和6.3%。肿瘤部位、浸润程度和细胞分化程度是影响淋巴结转移的因素，

3、但与肿瘤长度无关。术后3年患者局部腹腔复发率为5.4%。腹腔淋巴结转移患者的3年生存率为42.3%，低于无转移患者的70.6%( 1材料与方法1.1临床资料2001年1月至2002年12月，我科共收治胸段食管癌根治术患者241例，其中男性145例，女性96例，男女之比为1.81，平均年龄(623.6)岁。 根据UICC 1987年的分类标准，胸上段42例，胸中段135例，胸下段64例。 根据UICC 1997年UICC分期标准，T2期21例，T3期153例，T4期67例。 肿瘤长度(以切除后肿瘤侵犯食管纵轴的长度衡量)2 12 cm，平均(6.222.8)cm，其中小于5 cm者72例，大于5

4、cm者169例。 组织分化程度:高分化72例，中分化115例，低分化64例。 术后病理证实为鳞状细胞癌。 1.2手术方法:游离右前外侧或后外侧切口后，切除全胸段食管，经上腹部正中切口游离胃并清扫胃周围淋巴结，经食管床将胃提至颈部，经左或右颈部切口行食管胃吻合术。 区域性腹部淋巴结的解剖从膈裂孔延伸至胰腺上缘，左至脾门，右至肝十二指肠韧带根部和胃右动脉，再至腹主动脉前部。 骨剥离主要在贲门附近淋巴结、胃小弯、胃大弯、胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门、脾动脉、肝十二指肠韧带进行。 区域性腹腔淋巴结清扫不仅仅是淋巴结清扫，还包括周围正常脂肪组织的清扫。 1.3临床随访及统计分析:本组失访21例，失

5、访率为8.7%，失访3次计算为死亡，失访患者死亡时间计算为末次随访日期，其余病例随访3年。 术后半年进行腹部CT检查，了解有无腹部淋巴结局部复发或转移。 统计学处理采用2检验，P 结果2 2.1胸段食管癌腹部淋巴结转移的特点241例食管癌患者中，有腹部淋巴结转移者78例，转移率为32.4%。 腹腔内共检出淋巴结3181个，平均每例清扫淋巴结13.2个。转移淋巴结312个，淋巴结转移率为9.8%。 在这组食管癌腹部淋巴结转移中，胃左动脉附近的淋巴结转移率最高(21.9%)，其次是贲门附近的淋巴结(10.1%)和胃小弯附近的淋巴结(8.4%)。然而，肝总动脉(6.6%)、腹腔动脉(6.9%)和肝十

6、二指肠韧带(6.3%)附近的淋巴结转移也较高(见表1)。 表1腹腔淋巴结位置与转移程度的关系(略)2.2淋巴结转移与临床病理因素的关系在本组病例中，胸下段食管癌的腹腔淋巴结转移率(61.4%)明显高于胸中段食管癌(30.4%)和胸上段食管癌(4.8%)，( 2 = 9.23，P 表2淋巴结转移与食管癌临床病理特征的关系(略)本组中，浸润深度T4的食管癌患者淋巴结转移率为50.7%，明显高于T2(14.3%)和T3(26.8%) ( 2 = 7.56，P 发现低分化食管癌患者腹腔淋巴结转移率为64.8%，明显高于高分化(15.3%)和中分化(27.8%)患者( 2 = 8.62，P 本研究根据病

7、变长度5cm将食管癌分为两组。结果显示，食管癌病灶长度与腹腔淋巴结转移率无明显相关性( 2 = 2.34，P 0.05，见表2)。 2.3术后生存率患者术后3年生存率为61.4%(148/241)；42.3% (33/78)的患者有腹腔淋巴结转移。70.6%(115/163)的患者无腹腔淋巴结转移。 术后3年局部复发率为5.4%(13/241)。腹部CT显示肝脏和肾上腺转移，上腹部手术区未发现淋巴结复发。 关于食管癌腹部淋巴结转移的特点和范围的讨论一直是临床研究的热点，因为这涉及到手术方式、术中清扫范围、术后患者的复发和转移等问题。 目前认为食管癌腹腔淋巴结转移是从淋巴引流管沿食管壁向腹腔转移

8、，称为“持续性转移”。 此外，由于毛细淋巴管的黏膜下播散不连续，可能出现腹部淋巴结转移而非胸部淋巴结转移，即“跳跃性转移”1 这组数据中，腹腔淋巴结转移率为32.4%，而腹腔淋巴结“跳跃式”转移发生率为4.2%。 因此，有必要对胸段食管癌患者的腹部淋巴结进行系统规范的淋巴结清扫。 影响本组食管癌腹腔淋巴结转移的主要因素是肿瘤部位、肿瘤浸润深度和肿瘤组织分化程度。 上、中、下胸段患者的腹腔淋巴结转移率有差异(P 本组资料显示食管癌组织的分化程度和术后病理T分期与腹腔淋巴结转移显著相关(P 除了浸润深度的影响，在相同的浸润深度条件下，比较该组食管病变的长度。结果显示肿瘤长度不影响腹腔淋巴结转移(P

9、 0.05) 7 所有病例均采用上腹部正中切口，充分暴露上腹部手术野，用骨骼清扫贲门附近的腹部淋巴结、胃大、小弯侧、胃左动脉、肝总动脉、腹动脉、脾门、脾动脉、肝十二指肠韧带。 与国内外同类胸段食管癌手术相比，由于常见的切口因素，如经胸切口，或颈胸切口，不能充分暴露上腹部手术野。因此，只有靠近贲门、胃的主弯侧和次弯侧以及胃左动脉的淋巴结可以被清洁，而靠近肝总动脉、腹腔动脉、脾门、脾动脉和肝十二指肠韧带的淋巴结由于切口暴露而不能被完全清洁。或者也采用三个切口，但是腹腔动脉干周围淋巴结转移的可能性也被忽略用于腹部淋巴结清扫810 本组资料显示，肝总动脉(6.6%)、腹腔动脉(6.9%)、肝十二指肠韧

10、带(6.3%)附近的淋巴结转移并不罕见，这也从另一个方面说明了食管癌术后腹腔淋巴结转移或局部复发的概率较高。 术后随访发现，有腹部淋巴结转移患者的3年生存率为42.3%，远低于无腹部淋巴结转移患者的3年生存率(70.6%)，提示腹部淋巴结转移仍是直接影响食管癌患者术后生存率的重要预后因素1112 本组资料只分析了腹腔淋巴结转移，没有考虑颈部和纵隔淋巴结转移对患者预后的影响。 根据随访资料，本组术后3年腹腔局部复发率为5.4%。腹部CT显示肝脏和肾上腺转移，上腹部手术区未发现淋巴结复发。 这一结果提示食管癌腹腔淋巴结相关引流区的彻底清扫与术后腹腔局部复发率有直接关系。 参考文献 1 Hosch

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