临床医学论文-胸椎脊柱结核术后复发患者的外科治疗.doc

1、 临床论文胸椎结核术后复发患者的外科治疗【摘要】目的探讨前外侧或肾切口胸椎结核术后复发患者的外科治疗方法及疗效。 方法对31例胸椎结核患者采用侧前方或肾切口手术治疗。其中后路内固定治疗12例，其中半年内结核复发、加重、症状持续13例，切口窦道形成、长期不愈合12例，其中内固定治疗6例。经屈曲抗结核8周后，10例中6例内固定取出，瘘道外侧前方病灶清除并内固定。 6例经3次手术治愈，1例发生瘘。经过10年的各种治疗，瘘管仍然存在。所有病例均在2 3次手术后根据药敏试验结果进行12年的个体化化疗。 结果30例患者均在第二次或第三次手术后痊愈，1例患者在第三次手术后10年仍未痊愈，出现瘘口形成且不愈合

2、。 术后肋间神经疼痛或麻木17例。 随访10个月至10年，平均6年3个月，15例肋间神经疼痛缓解。 31例中，手术前后变化为Frankel分级B级6例-B级1例，C级15例-C级1例，D级10例-D级0例。 结论对于复发性胸椎结核，尤其是有瘘者，彻底清创，局部给药后植骨可取得良好效果。 关键词脊柱结核；复发；手术治疗脊柱结核在是一种常见的肺外结核，占骨关节结核的50%以上。近年来，发病率呈上升趋势，尤其是耐药脊柱结核的发病率明显增加1 由于术前化疗不规范、不合理，用药不规范，术中操作不规范，病灶清除不彻底，术后用药时间短等原因，脊柱结核术后常复发，给以后的治疗带来很大困难。 从1997年2月至

3、2007年2月，我科收治了31例脊柱结核术后复发患者。回顾总结如下。 1 资料和方法 1.1一般资料本组男性22例，女性9例，年龄23 76岁，平均34岁。病程2个月至1年，平均7个月。 31例采用肾前外侧切口。 距上次手术时间1个月至1年1个月，平均5.5个月。 25例患者行一次手术，其中13例行后路内固定及侧方或前外侧清创术，20例植骨，5例未植骨。 对12例瘘管患者进行了半年的局部冲洗换药治疗。 31例患者的脊柱损伤Frankel分级如下:B级6例，C级15例，D级10例。 1.2术前检查所有病例入院后均进行X线、CT、MRI检查，同时进行肝功能、肾功能、电解质、血沉、PPD检查。 结果

4、显示，所有病例均有椎旁复发脓肿，其中骨死亡21例，椎旁浸润17例，结核和结核性腹膜炎6例。 血沉15100 mm/h，10例肝功能异常，转氨酶偏高，全部病例PPD (+)，病程较长者HB较低，3例 80 g/L。 1.3术前准备入院前，指导患者使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素进行标准抗结核治疗。两周后，他们入院检查。经检测，抗结核敏感者停用，抗结核敏感者加服乙胺丁醇。同时对6例瘘口患者用0.9%生理盐水250 ml+异烟肼0.3 g局部冲洗1次。根据细菌培养结果，应使用广谱抗生素。对于病程长、贫血的患者，术前应多次输注少量新鲜血液和血浆支持治疗，待身体恢复明显后再考虑手术。 术前血沉明显下

5、降。 12例瘘口患者术前有阴影和X线片，以确定瘘口方向。 1.4手术治疗在，所有病例均根据术前X线、CT和MRI确定。12例瘘口患者按术前造影方向沿瘘口逐渐进入病灶区，切除沿途肉芽、坏死组织及血供差的组织，彻底刮除病灶。然后用0.9%生理盐水250 ml+异烟肼0.3 g反复冲洗，直至出现新鲜骨。同时，12例后路内固定的患者中，6例一期取出内固定，同时行侧前方植骨，外侧钢板固定，完全止血，链霉素粉2.0 g，闭合瘘口，异烟肼0.3 g深穿透病灶，然后逐层闭合伤口。 在，19例无瘘者中，6例做过后路内固定，4例先做内固定，再从上一次手术的对面入路，横肋突线+肾切口取出病灶，对肋骨移植骨较大或缺损

6、者，行髂骨移植，再次行外侧钢板固定，而2例未做内固定，从原切口入路取出病灶，取出原植骨块，反复冲洗，取出髂骨移植块。其余13例未固定患者中，7例来自原切口入路，6例来自相反入路。全部采用清创+肋骨或髂骨植骨，10例采用侧板内固定，病灶内还放置链霉素粉2.0 g，深缝合后病灶内注射异烟肼0.3 g，然后逐层闭合伤口。 所有病灶均切除进行活检、细菌培养和药敏试验。 结果12例有瘘患者中，9例愈合良好，3例术后15天 3个月出现瘘，2例半年后第三次手术后恢复，1例未恢复，19例无瘘患者中3例第三次手术后出现瘘，第三次手术后恢复。 病理检查显示脊柱结核29例，慢性骨髓炎2例，结核分枝杆菌12例(38.

7、7%)，3株耐药，其中2株多药耐药(异烟肼和利福平均耐药)，31例术后神经恢复情况见表1。 3.1第二次或第三次手术时，讨论是否取出内固定。 脊柱结核第二次或第三次手术是否取出内固定还存在较大争议2，但具体病例要具体分析，复发时要通过X线、CT、MRI等检查来决定。 如果固定椎体未被破坏，椎体高度丢失不严重，角度不严重，内固定稳定，脓肿反复复发，形成死骨，那么就不需要取出内固定了。 但本组病例中，12例在一期手术后行内固定，其中10例不稳定，破坏固定椎体，角度增大。因此，取出内固定并重新植入内固定可能会影响第二次或第三次病灶清除的彻底性。 3.2传统操作的改进及其优缺点。过去胸椎结核采用横肋突

8、、开胸+肾切口病灶清除，近十年逐渐采用后路固定、前路植骨。 由于手术方法的改进，胸椎结核的治愈率和致残率有了很大的提高3，但联合手术的很多手术有很多并发症。 由于脊柱的稳定性主要由前/内侧柱维持4，早期的后路固定过于依赖后路固定的作用而忽视了前、内侧柱的作用，导致内固定的断裂和松动。 再者，后路椎弓根固定器只能打入正常椎体内，脊柱结核破坏一个以上椎体是正常的，势必延长椎体固定数月，从而使胸椎失去更多的运动单位，使胸椎僵硬，活动受限，给广大患者带来诸多不便。 3.3复发性脊柱结核治疗的难点和特点由于脊柱结核的复发，给患者及其家属带来了诸多问题。 首先，患者的心理负担增加，恐惧心理增强。而且脊柱结

9、核往往发生在相对贫困落后的地区，经济负担增加，给二次治疗带来很多问题，尤其是短期内复发。本组12例首次手术后13个月复发，与首次手术方式的选择、病灶清除的彻底性及个体差异有关。 在为复发性结核准备第二次或第三次手术前，仍应以抗结核药物为主。术前应给予患者药敏试验、全身检查及支持治疗和心理安慰，使患者在第二次或第三次治疗过程中认识到脊柱结核的复杂性。常规抗结核后，从排侧前方取出可移动、断裂的内固定器，从原入路或对侧入路进行病灶清除、植骨融合。 在病灶清除过程中能否彻底清除病灶是防止脊柱结核复发的关键。较易清除冷脓肿、结核肉芽组织、干燥烧灼坏死物、死骨、坏死椎间盘等肉眼可见的结核病灶，而对于硬化性

10、脊柱结核病灶，其周围有硬化壁，其壁内分布有小结核病灶，常散在坚硬的硬化壁和外面坚硬的“亚正常骨”中。成为抗结核药物进入病灶的天然屏障，只有凿刮才能彻底清除病灶5。同时，术中病灶暴露较上一次更广泛，以发现以前未发现的空洞病灶和对侧剩余病灶。同时，骨桥也应被打断和根除，这也是结核病复发的重要来源6 3.4复发性肺结核第三次手术注意事项本组6例进行了第三次手术，第三次手术后治愈5例，未治愈1例。通过分析第三次手术的原因，发现前两次手术均来自同侧，对侧病灶未完全清除，病灶对结核药物的耐药性导致结核病灶第三次复发。因此，笔者仔细分析了这种特殊情况。经研究X线片、CT片、MRI检查，设计了从第一、二次手术

11、开始的对侧入路，将对侧脓肿、死骨、残留坏死椎间盘、骨桥全部刮除，用0.9%生理盐水500 ml+异烟肼0.3反复冲洗，认真止血。 在清除病灶的过程中，笔者发现从对侧刮取大量的死骨无法到达对侧，尤其是对侧的脓腔、骨桥、椎间孔的上下部位，残留有大量的肉芽组织、坏死组织、脓苔和死骨。只有切除这些病灶，才能达到彻底治愈的目的。 参考文献1金大地，陈建庭，张志，等。一期前路椎体间植骨内固定术治疗胸椎结核。中华外科杂志，2000，38 (12): 900-902。中华脊柱脊髓杂志2郝定均，温世明，何恩民，等.一期前路病灶清除内固定治疗胸椎结核疗效观察.13 (11): 652-654.中华脊柱脊髓杂志3王。关于彻底根治脊柱结核病灶及相关次要问题的意见。中华脊柱脊髓杂志，2008，18 (8): 568-570。4廖琦，张志平，郭会民，等。一期前路病灶清除，后路内固定，横向突出。14 (2): 735-737.5唐，付，等.前路病灶清除一期切除重建治疗胸腰椎结核.中华脊柱脊髓杂志，2006，16 (3): 208-211。6屈车斌，金大地。正确认识脊椎。