1、 临床论文胸椎管狭窄症术中SEPs变化模式与术后神经功能状态的不一致性作者:邱杨竹钱邦平摘要目的总结回顾我院自2001年9月以来收治的22例胸椎管狭窄症患者的术前检查和术中监护结果，观察术后脊髓功能恢复情况。 进一步探讨皮层体感诱发电位在胸椎管狭窄症诊断和治疗中的价值。 方法对22例患者进行术前和术中的脑体感诱发电位刺激。 术前SEPs分析指标:(1)基础波形；(2)P40潜伏期；(3)P40-N50振幅 术中监测标准:峰值振幅下降50%并持续10分钟以上和/或潜伏期延长10%以上。 结果根据术前SEPs分级，有2例为I级，术中监护意义不大。 级4例，术中监护困难。 级11例，监测意义重大，能
2、及时发现异常变化。 级5例，脊髓功能基本正常，大部分患者术后恢复良好。 结论 SEPs与临床疗效相关性好，灵敏度高，可提高脊髓手术的安全性。 【关键词】胸椎管狭窄症术中体感诱发电位监测胸椎管狭窄症术中体感诱发电位变化模式与术后神经功能的一致性摘要:目的探讨术中体感诱发电位监测在胸椎管狭窄症手术中的应用价值。方法22例胸椎管狭窄症患者接受了椎板减压手术。记录术前和术中的SPE。SEPs分析有三个指标:(1)SEPs波形；(2)P40潜伏期；(3)P40 N50振幅。SEPs振幅下降超过50%或潜伏期增加超过10%被认为是警告阈值。结果根据术前SPEs波形将病例分为四组。型2例，SEPs监测意义不
3、大，术后脊髓功能无变化；型4例，SEPs波形不可靠，无法分析。型11例，SEPs有明显改变，多数患者1周后症状缓解。型5例SEPs正常，神经功能恢复良好。结论SEPs与临床预后有很好的相关性。SEPs的敏感性、即时反应性和定量分析性使其在胸椎管狭窄症手术中的监测非常有效。关键词:胸椎；胸椎管狭窄症；躯体感觉诱发电位；术中监护由于胸椎管和脊髓的解剖特点，胸椎管狭窄症后路减压过程中容易损伤脊髓，是公认的并发症1 4 如何在手术中及时发现脊髓损伤并判断损伤程度，已成为手术成功的标志之一。 大多数学者认为皮层体感诱发电位有助于脊髓疾病的诊断、术中监测和预后评估5 7 2001年9月至2006年5月，我
4、院手术治疗了22例胸椎管狭窄症患者。所有患者均进行术前SEPs检查和术中监护，观察术后脊髓功能恢复情况，以进一步探讨SEPs对胸椎管狭窄症的诊断和治疗价值。 材料与方法1.1临床资料本组22例，男16例，女6例；年龄从12岁到73岁不等，平均48.8岁。所有病例均无周围神经系统疾病或头部疾病。 1.2手术方法所有患者均采用后路全椎板切除减压。 切除范围包括全椎板、内侧1/3 1/2小关节、增厚骨化的黄韧带，都需要超出病变区域的椎板范围。 1.3 SEPs检查设备和方法诱发电位采用英国牛津公司生产的肌电图诱发电位仪，在术前和术中刺激产生脑体感诱发电位。 具体方法是在外踝后方2 3 cm处用双极电
5、极刺激胫后神经，负极朝向近端，两电极间距3 cm。 恒流方波电脉冲，波宽0.2 ms，波频3.0 Hz，刺激强度为感觉阈值的2.5倍。 在头皮上的针电极“足”区，即脑电图国际10 20制的CZ(即Cz中心后2厘米处)记录脑体感诱发电位。以Fz为参考点，每个电极与头皮之间的电阻小于5k。 记录带宽1002 000 Hz，分析时间100 ms，灵敏度10 mv，平均每次叠加2 00次。 所有患者均接受标准静脉复合全身麻醉，对SEPs监测几乎没有影响。 诱发电位监测从麻醉后开始，在可能损伤脊髓的手术前进行术中动态监测。同时观察体位变化、外界环境等因素对SEPs的影响，以便及时发现SEPs中有价值的变
6、化。 1.4判断seps异常的标准1.4.1术前SEPs分析指标8 (1)基本波形:作者将SEPs波形分为四个等级:级，基本波形消失，无法识别各波形；、基本波形可识别但不典型；、基础波形典型，易于判断，但潜伏期延长，振幅降低；级，波形典型，潜伏期和振幅在正常范围。 (2)P40潜伏期 (3) P40N50振幅 1.4.2术中监测标准振幅峰值下降50%并持续10分钟以上和/或潜伏期延长10%以上。 结果根据术前SEPs波形分类，本组22例患者中有2例为I级，属于重度脊髓功能障碍。他们都是弗兰克尔A病人。术中监测意义不大，术后脊髓功能恢复不明显。 级4例，属于中度脊髓功能障碍。由于波形难以识别，术
7、中监护困难。 1例患者术后感觉肌力恢复，1例患者主诉双下肢畏寒、麻木症状基本消失，腹壁反射恢复。术中SEPs监测显示减压后P40潜伏期缩短，P40 N50波幅增加。 11例级患者属于轻度脊髓功能障碍，监测意义重大，可及时发现异常变化。 大多数患者抱怨他们的症状在术后一周左右得到缓解(图1和图2)。 但有1例术后双下肢完全瘫痪，感觉运动在T11以下消失。 术中SEPs监测无明显异常(假阴性)。 术后立即采用甲基强的松龙冲击疗法。术后第3天，患者主诉双下肢感觉减退。术后第4天进行高压氧治疗，神经功能基本恢复至术前水平。 级5例，脊髓功能基本正常，属于病变早期。 4例患者术后恢复良好，1例患者术后还
8、出现双下肢完全瘫痪。但手术中SEPs监测显示P40潜伏期缩短，P40 N50振幅增加。 术后采用甲基强的松龙冲击和高压氧治疗，神经功能恢复明显，肌力由术前级恢复至术前级。 图1患者，男，44岁，胸椎管狭窄。 术前MRI显示T10、11节段胸椎管狭窄，脊髓受压(略)。图2显示了胸椎椎板切除术、减压和TSRH内固定。 术后X线片显示椎弓根螺钉位置良好。 术后症状缓解(略)3讨论3.1 SEPs变化对判断脊髓损伤的意义SEPs是一种无创的电生理检测方法，与本体感觉障碍有很好的相关性。感觉冲动通过脊髓后索传导，即薄束和楔束。 由于脊髓前后索相邻，整体被蛛网膜包裹，也能间接反映前索的情况。 诱发电位的幅
9、度反映了诱发电位的强度。当传导束部分受损时，未受损部分的传导速度正常。随着参与传导的神经元数量减少，振幅降低，潜伏期变得正常。 潜伏期反映了参与反应的神经纤维的传导速度。脊髓传导束未被破坏时，传导速度因受压、牵拉等因素而减慢，潜伏期延长，振幅正常。 因此，通过SEPs检查，可以对脊髓做出正确的功能诊断和定量分析，及时发现是否有脊髓损伤及其程度9 3.2胸椎管狭窄症手术前后神经功能与SEPs检查结果的相关性本组手术前后SEPs检查结果一致。型症状患者大多完全瘫痪，手术减压对神经功能恢复意义不大，术后症状缓解不理想。型表现者多为重度脊髓损伤，临床表现为不完全瘫痪，术中SEPs改善不大，手术效果不确
10、定。、型表现的患者，脊髓损伤较轻，病程较短。手术减压对脊髓恢复意义重大，多数病例术后症状明显缓解。 本组病例表明，SEPs的结果不仅与脊髓损伤程度有很好的相关性，而且与术后症状的缓解也有一定的相关性。 另外，SEPs具有中枢放大功能，非常敏感。它比临床体征提前3 4周反映病情的变化，因此可根据潜伏期的缩短来判断预后。 本组有1例患者术中发现P40潜伏期缩短，术后神经损伤症状明显改善。 3.3 SEPs对胸椎管狭窄症手术的监测作用早期发现可逆性脊髓损伤，判断损伤程度，有效预防医源性截瘫是脊髓手术中SEPs监测的重要目的。 SEPs具有较高的敏感性，能及时反映脊髓的状态，确定急性损伤及其在神经传导
11、通路上的位置，及时纠正诱因，大大提高脊髓手术的安全性10 胸椎因其特殊的解剖结构和特点11，具有:(1)胸椎管容积小，胸椎存在生理性后凸。后路椎管减压时，胸段脊髓后退的空间没有颈、腰段大，硬脊膜被骨化的黄韧带反复磨损，导致肥大粘连；(2)胸段脊髓血供差，黄韧带骨化长期慢性压迫导致脊髓缺血，术中轻微刺激可能造成严重脊髓损伤。 此外，胸椎管狭窄症患者术前潜伏期延长，波幅降低，增加了术中监护的难度，降低了准确性，增加了假阴性和假阳性的发生率。 本组有2例患者出现假阴性结果。术中SEPs波形稳定，1例甚至有所改善，但术后立即出现严重的双下肢完全瘫痪。 经3周甲基强的松龙冲击和高压氧治疗，1例术中波形改
12、善患者肌力由术前级恢复至级。 对于术中SEPs信号与术后即刻神经症状的严重不符，以及术后即刻神经症状与术后3周神经症状的严重不符，作者分析可能是由于严重的胸椎管狭窄、脊髓广泛受压、局部血流受阻、减压后缺血再灌注损伤，加上术中操作刺激，可导致脊髓反应性水肿，从而导致术后瘫痪加重。 脊髓损伤的相关病理学研究发现，脊髓组织在缺血30分钟后才有明显的病理改变，说明缺血缺氧本身造成了原发性脊髓损伤。但在恢复血供的情况下再灌注4小时后，病理变化更加严重，证实脊髓存在灌注损伤。 因此，术中减压后，由于脊髓上的压迫解除，SEPs波形可正常甚至改善，但减压后4小时即出现术后再灌注损伤，导致瘫痪加重。 作者提示，
13、当术后SEPs信号与术后神经功能严重不符时，可能是脊髓再灌注损伤和反应性水肿。此时应立即进行甲基强的松龙冲击和高压氧治疗。一般患者恢复良好，预后与术中SEPs信号变化一致。 因此，术中监测SEPs非常重要、准确、可靠，可以消除或最大限度地减少手术造成的医源性脊髓损伤，预防截瘫，为开展新的、难度更大的脊柱外科和神经外科提供保障。 1郭旭明，金永善，蔡烨，等.影响胸椎OLF手术预后的因素J.中国外科杂志.欧洲脊柱，2006，15(4):485-491。2李，钟云，常，等.黄韧带骨化所致脊髓病J.脊柱，2002，27(12):308-312，1999，19.197200。肖龙坡，陶志宇，王晓，等.氟
14、骨症性胸椎管狭窄症的诊断与治疗J.中国脊柱脊髓杂志，2001，11: 297298。4 Norcrosnechay K，Mathew T，Simmons JW，等.术中体感诱发电位在急慢性椎管损伤中的发现J.脊柱，1999，24(10):1029-1033。5 Papastefanou SL，Henderson LM，Smith NJ，等.表面电极体感诱发电位在脊柱外科中的应用J.脊柱，2000年，25:2467-2472。6 Nuwer MR，Dawson EG，Carlson LG，等.体感诱发电位脊髓监测减少脊髓损伤手术后的神经功能缺损:一项大型多中心调查的结果J .脑电图临床神经生理学
15、，1995，96: 611。7邱勇，凌伟琪，秦深，等.节段性血管阻断对脊髓传导功能的影响J.中华脊柱脊髓杂志，2002，12 (4): 258260。8侯勇，聂麟。以及其他人早期减压对脊髓损伤后诱发电位影响的实验研究J.中国骨科杂志，2006，14 (6): 439442。9沈强，贾连顺。体感诱发电位在脊柱外科的应用进展J.中国骨科杂志，1999，6 (10): 788789。10当耕町。胸椎黄韧带骨化的基础与临床研究进展J.中华脊柱脊髓杂志，2004，14 (10): 626629。11杨晓宇，朱庆三，赵利军，等.细胞间粘附分子1和白细胞介素1在脊髓缺血再灌注损伤中的表达J.中国脊柱脊髓杂志，2000
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