临床医学论文-胸椎小关节紊乱症诊疗规范初探.doc

1、 临床论文-胸椎小关节紊乱诊疗规范的初步研究摘要目的探讨胸椎小关节紊乱的诊疗评价规范和标准。 方法通过回顾临床报告和实验研究，从基础和临床两方面进行分析和讨论。 结果表明，该病症状复杂，易误诊，对手工治疗要求严格。目前，对其诊疗规范的研究还不够深入和统一。 结论总结以往的研究，尽快补充本病的诊断标准，建立操作规范和疗效评价标准是非常必要的。 【关键词】胸椎小关节紊乱诊疗标准:胸椎小关节紊乱常见症状为背痛(84.52%)，或出现急慢性肋间神经痛(25.81%)、胸腹脏器功能障碍(9.68%)等症状，易误诊为心血管系统、呼吸系统、消化系统神经官能症。 胸椎按压是治疗本病的有效方法2，临床操作应规范

2、，避免误治。 有必要加强胸椎小关节紊乱症诊治的规范化研究。 1诊断标准1.1确定病变部位本病又称胸椎小关节脱位，是指胸椎小关节(胸椎后小关节和肋骨小关节等。)因外力而移位，关节滑膜被负压吸引嵌入交错的关节腔，产生疼痛和功能障碍。 12节胸椎有大量的小关节，紊乱后临床表现的复杂程度不同。 虽然主诉是患者的主诉，但根据病机，可以有客观变化。 胸椎后关节由上、下椎体后的上下关节突组成。上关节突的关节面向上向外朝向后方，下关节突的关节面向下向内朝向前方。发病时，椎间关节略有变化。肋椎关节是由肋骨的小头和肋结节以及胸椎侧后方的肋骨和横突组成的关节。关节紊乱是因为两块骨头之间的解剖位置发生了轻微的变化，但

3、两个椎体的后关节并没有发生变化。 检查时可感觉到软组织紧张、僵硬、结节和条索、肋间隙压痛、咳嗽和呼吸加重。 如果两个关节同时发育，不仅有椎间关节解剖位置的改变，还有肋小头和肋结节的轻微移位，具有上述两个关节的特征。 体检时，要确定相应胸椎节段压痛的具体位置、深度和强度，准确触诊，检查出病理性棘突偏移。 胸椎损伤时，常见的是伸展受限，引起疼痛的部位往往是病变部位。 棘突偏离中线并偏位，棘突突出或凹陷，上下棘间隙宽窄，胸椎棘突在棘上韧带剥离的病变节段偏位突出，靠近椎骨1.5 cm处有明显压痛，可触及条索样硬结。 1.2区分类型胸椎小关节在结构上与脊神经、交感神经关系密切，关节脱位可影响周围神经和血

4、管的功能。 临床上除了常见的背痛外，还有不同程度的肋间神经痛及胸腹脏器的相关症状。 急性胸椎小关节紊乱由于背部疼痛明显，痛点相对固定，不易被误治。对于慢性损伤引起的，由于背部局部症状不明显，容易被误治。 因此，对于出现胸腹疼痛、腹胀、胸闷等不适和功能障碍症状的患者，应注意对其背部进行相关检查，以确定是否是由于胸椎小关节紊乱所致。 根据发病情况，该病一般分为单纯型和复合型。 前者以背痛为特征，后者常出现与肋间神经痛和胸腹脏器有关的症状。 也有学者3将其分为胸神经后支、肋间神经、交感神经、脊髓、混合型和其他型六种类型，以及上胸椎(T1 5)、中胸椎(T6 9)、下胸椎(T10 12)三种类型。 本

5、病上胸椎损伤主要表现为头颈部、胸部器官和上肢的感觉异常和功能障碍，下胸椎损伤主要表现为腹部实质器官和结肠、脾曲的消化道功能障碍症状。 1.3影像学检查罗等人4观察了26例本病患者，发现椎体棘突偏斜和小关节间隙不对称的阳性率为100%。因此，胸片是诊断本病最简单有效的方法。 胸椎X线片作为一项重要的辅助检查，对应单个间隙内前、侧椎体增生，可提示胸椎已受损或存在异常应力。 一般在X线和CT成像中，如果椎体小关节间隙的宽度在正常宽度的基础上出现1 mm左右的差异，称为错列关节。宽度相差3 mm左右，称为半脱位。如果在宽度上有5毫米左右的差异，应该叫全脱位。 如果棘突偏离超过1 mm，说明对应椎体有旋

6、转畸形，可引起小关节脱位。 此外，胸椎X线片对排除胸椎肿瘤、结核、压缩性骨折、畸形也有重要意义。 2.规范化治疗技术胸椎按压是治疗该病的有效方法。其机理主要在于手法的外力作用能使脱位和被夹住的小关节恢复正常位置，解除相应组织和神经的压迫或牵拉状态，恢复其正常的生理功能，从而消除各种症状。 鉴于胸廓的病理特点和生理特点，手法必须规范、准确、合理。 手法造成的关节被动运动一定要控制在生理范围内，不能避免暴力操作造成的事故。 2.1手法重点是指医生在操作手法时，手放在患者背部体表的特定位置。 临床上虽有背部、胸椎、胸椎棘突等不同提法，但大多认为作用点应位于病变胸椎小关节处，即距胸椎棘突2 3 cm处

7、。 此处有压痛和软组织张力，患椎棘突稍偏。 医生根据患者的年龄、体质和丰富的背部肌肉，合理选择手术医生用力的部位(全掌、大鱼际、大鱼际、掌根或肘部等。). 2.2手法力胸椎按压法用力的大小，临床上多以“咔嗒”声或手指在应用部位下的弹性感觉来衡量。 一般来说，按摩的外力必须克服关节表面的相互摩擦力，使关节分离成生理间隙，但不破坏其解剖的完整性。此时由于结合面突然分离，结合部气体流动，气泡解体释放的能量发出明显的咔哒声。 关节弹跳说明关节面分离，说明关节的主动和被动活动增加，相对位置发生变化。 显然，这个衡量标准是模糊的，应该制定相应的量化标准。 通过对五种正常最大压力的比较研究，发现拇指尖的正常

8、压力范围为244.55 266.90毫米汞柱/分米2。指腹指压为242.56 266.87毫米汞柱/分米2；单掌按压法为242.53 266.93 mmhg/dm2；掌压法为242.82 242.94 mm Hg/dm2，揉捏法为243.02 243.18 mm Hg/dm2。 用压力检测仪测试胸椎按压的有效值(以敲击声为手法成功的标志)，发现呼气末作用于患处的力为(265.9009.7331)毫米汞柱，吸气末为(245.1206.8958)毫米汞柱。 可以看出，呼气末手法压力值略高于吸气末，可以借鉴。 由于影响胸椎压缩压力值的因素很多，目前的研究资料不足以制定出确切的标准。 2.3体位、时间

9、、用力方向:俯卧位是患者最常用的治疗体位，因为胸腹与床面接触面积大，单位面积压力小，体位稳定。 主刀医生的手瞬间压住病人的背部，瞬间增加了横肋关节旋转中的负压，利用关节囊内的负压和肋弓的反作用力，轻松复位脱位的关节。 手法复位的力方向垂直于治疗部位，对于肋骨横突关节脱位，压力方向垂直向下；胸椎小关节脱位，用力方向应略向下至棘突歪斜的对侧，使力分为垂直向下分力和侧向移动分力，可缩短医生手法的阻力臂，更省力。 2.4安全性鉴于胸椎和肋骨的生物力学特性，俯卧位胸椎的按压力可以传递到肋角形成剪切力，超过其生理极限就容易骨折，使用胸椎按压法时必须考虑到这一点。 此外，还应考虑患者的性别、年龄和具体的疾病

10、因素。 术前必须排除结核、肿瘤、骨折、骨质疏松。 患有骨质疏松症的老年人和孕妇禁止进行手术。 3观察指标的规范目前对该病的治疗尚无统一的观察指标，临床报告多采用自制观察项目，受主观因素影响，缺乏客观对比。 因此可以对本病的特征性症状、体征等软指标进行量化分级，然后观察治疗前后的评分。 (1)疼痛评分:0 10分疼痛强度评分5，0为不痛，10为极度疼痛，1 4为轻度疼痛，5 6为中度疼痛，7 9为重度疼痛。 记录治疗前后的背痛评分。 (2)症状评分:选择临床常见伴随症状:咳嗽、深呼吸时疼痛加重，胸闷不适，侧身或翻身困难，疼痛沿肋间隙放射，可累及颈、肩、背，导致前位时身体死锁，共4项。 记录治疗前

11、后情况，采用评分法评价:3分为症状严重；2.症状中等；1分为轻度症状；0分症状不存在。 (3)体征积分:选择可出现的临床体征:受累肋椎关节处有小面积明显压痛，胸椎棘突上有压痛，双侧骶棘肌痉挛，棘突偏位，分为无外观和有外观四项，分别记为0和1，记录治疗前后情况，采用评分法评定。 4疗效标准是疾病的特征性症状、体征等观察指标所赋予的分值之和，是疾病总体症状水平的积分值。 在此基础上，可以根据治疗前后积分值的变化来评价疗效6，会更加客观和有据可循。 (1)疼痛疗效标准:疼痛消失至完全缓解；疼痛缓解50% 75%为明显缓解；疼痛缓解25% 50%为中度缓解；疼痛缓解小于25%为轻度缓解。 (2)症状疗

12、效标准:治疗后症状消失为治愈；治疗前后评分下降超过1/2。治疗前后积分降低1/3 1/2有效；治疗前后积分下降小于1/3无效。 (3)体征疗效标准:治疗后，体征消失为治愈；基本缓解的迹象是效果明显；体征轻度缓解有效；治疗后，体征未消失视为无效。 综上所述，当前，随着脊柱-内脏疾病相关理论的兴起和脊柱推拿技术的不断应用，明确相关诊断标准，建立手法规范和疗效评价指标，已成为推拿学科发展的迫切要求，也是促进学术交流和普及的现实需要。 这项工作涉及基础、临床和人体解剖学、生物力学、影像学等多个学科，需要所有人的参与。 期待各位同仁共同努力，制定出业内公认的权威标准，推动这一学科的发展。 【参考文献】1张廉，马高亮，郑明亮。胸椎小关节紊乱症诊断依据的探讨。按摩与指导，2000，5 (96): 18-19.2黄忠海，黄光荣。手法为主治疗胸椎小关节紊乱症200例。广西中医药，2005，28 (2): 29-30。105-134.4罗、朱子升、胡贝。配合临床研究探讨胸椎小关节紊乱的投照方法。实用医学技术，2006，13 (8): 1253-1254.5许，蔡志基。镇痛药临床评价方法的研究。中国新药杂志，1995，4 (4): 2005。