临床医学论文-胸外伤414例诊治体会.doc

1、 414例胸部创伤的诊治体会目的分析和探讨胸部创伤及合并伤的诊断和治疗。 方法对414例胸部创伤进行分析总结。 结果410例治愈，4例死亡(2例死于失血性休克，2例死于感染性休克并发多器官功能衰竭)。 结论胸部创伤及复合伤的早期诊治应积极抗休克，早期手术，保护器官功能，对严重胸部创伤应机械通气。 【关键词】414例严重胸部创伤诊治体会【摘要】目的探讨严重胸部创伤及合并伤的诊治方法。方法回顾性分析414例创伤患者的伤情及救治措施。结果治愈410例，死亡4例(2例死于失血性休克，2例死于感染性休克和MODS)。结论创伤性并发症应早期诊断，及时治疗。有效的抗休克治疗、早期手术、保护内脏功能和机械通气

2、可能是保证救治成功的重要措施。【关键词】欺骗创伤；严重的胸部创伤；诊断；治疗胸部创伤常合并全身多发伤，直接影响呼吸循环系统功能。病情变化快，严重胸外伤死亡率高。 本文总结了上海市第六人民医院心胸外科2005年8月至2006年9月收治的414例胸部创伤患者。报告如下。 1材料与方法1.1一般资料本组病例414例，男性321例，女性93例；年龄8 96岁，平均(47.4816.38)岁。 其中20岁以下6例，21-60岁320例，60岁以上88例。 1.2受伤原因是车祸253起，锐器伤35起，坠落伤26起，挤压伤26起，钝器伤11起，其他伤73起。 1.3 306例受伤8小时。 1.4诊断依据包括

3、明确的外伤史、胸痛、呼吸困难、局部压痛、皮下气肿和胸壁浮动。 病人的呼吸声减弱并消失。结合胸片、CT、b超、胸腔穿刺，可以做出明确诊断。 多发性肋骨骨折应重视迟发性血胸。 据报道，它出现在伤后2 18天1 本组5例出现在3 10天。 如有下列情况之一危及生命，应视为严重胸部创伤:(1)多处肋骨骨折，胸壁软化导致连枷胸；(2)中度以上血气胸；(3)张力性气胸；(4)开放性血气胸；(5)严重肺挫伤和创伤性湿肺；(6)气管支气管撕裂伤；(7)心脏血管损伤2 1.5创伤类型:(1)开放性创伤26例，其中单侧血气胸25例，双侧血气胸1例，肺撕裂伤3例，心脏锐器伤1例。 (2)闭合性损伤388例，肋骨骨折

4、3 43例，肋骨骨折 3 52例，浮动胸壁5例，胸骨骨折6例，单侧气胸17例，血胸42例，血胸25例，双侧血胸61例，血胸16例。 肺挫伤149例，纵隔气肿1例，创伤性窒息2例，创伤性膈疝5例。 合并伤151例，其中颅脑损伤20例，骨系统损伤117例，腹部损伤6例(其中脾破裂3例，肝破裂1例，小肠破裂1例)。泌尿系统(肾挫伤)8例 17例并发休克 1.6治疗胸腔闭式引流119例(引流4天75例，引流 4天44例；胸腔引流量 1 000 ml者26例，胸腔穿刺引流者22例，气管切开者3例，纤支镜吸痰者1 0例，呼吸机辅助通气者3例，手术者19例，均为创伤后开胸手术(其中开胸手术3例，肺裂伤修补术

5、或全肺切除术6例，心脏破裂修补术1例) 结果全组治愈410例，死亡4例(1例死于失血性休克，呼吸心跳已停止；1例因刀刺伤致右心室破裂出血性休克，在急诊手术中死亡；2例死于感染性休克并发多器官功能衰竭) B组发生全失血性休克17例，感染性休克3例，急性呼吸窘迫综合征3例，多器官功能障碍综合征2例，死亡率9.9 讨论3.1单纯胸部外伤的处理对于胸壁软组织挫伤，皮肤裂伤未进入胸腔，少量气胸，血胸或血气胸， 注意疼痛、呼吸道症状、气胸、血胸的临床观察，及时发现胸腔内气体、积液明显增多，以便及时进行胸腔穿刺、引流或手术。 本组单纯胸部外伤85例，伤后3 6天大量气胸、胸腔积液9例，胸腔闭式引流7例，胸腔

6、穿刺2例。其余76例保守治疗。 85例患者全部治愈，平均住院时间为(7.461.12)天。 3.2开放性伤口的处理遵循保持呼吸道通畅和抗休克的原则。 开放性胸外伤并发失血性休克的发生率为65%。 积极抗休克治疗是治疗的重点。 快速开放静脉通路(2个或2个以上通道)，快速扩张(最好是全血)，适当应用多巴胺、肾上腺素等血管活性药物，及时开胸探查，本组2例肋间动脉破裂出血性休克，立即开胸动脉结扎存活；1例因刀刺伤致右心室破裂急诊手术中失血性休克死亡。 积极抗感染也很重要。本组2例多器官功能障碍综合征(MODS)患者死于感染性休克(胸腔感染)。 3.3多发伤的处理在处理原发伤的同时，要注意合并伤的处理

7、，要早诊断早治疗。 首先要重视颅脑损伤。对于昏迷患者，应尽早做气管切开，降低颅内压。第二，注意大出血；再次，要警惕腹腔脏器损伤的存在3。如果实质脏器破裂，宜先剖腹止血，再开胸或进行胸腹联合切开。合并空腔脏器破裂，血压维持在90/60毫米汞柱，可先开胸再开腹。此外，还应注意泌尿系统和骨骼系统的损伤，尤其是骨盆骨折患者，不可忽视尿道骨折的可能性。 多发伤的外科治疗需要多学科的参与，与多学科序贯治疗相比，可显著提高效率和治疗水平4 手术应遵循“生命第一，器官第二”的原则，同时遵循诊断-抢救-再诊断-再治疗，不断完善诊疗措施。 多发伤中的失血性休克是导致患者伤后早期死亡的主要原因，而这往往是由于严重创

8、伤合并伤未能得到及时的诊治所致5 2例患者死于失血性休克，占死亡患者的50%。 治疗应以抢救第一为原则，避免过多的非紧急辅助检查，分清轻重缓急；及时手术和外科止血是治疗失血性休克最有效的手段。 气胸或血气胸必须在全麻前进行胸腔闭式引流，一是防止张力性气胸，二是观察引流量。 胸腔闭式引流或胸腔穿刺后肺不张的治疗，应及时做支气管镜检查，防止肺部并发症。 在治疗过程中，应同时保护其他重要器官的功能。本组发生2例MODS，均死亡，说明保护其他重要器官功能的重要性。 应激性溃疡是最常见的并发症，应及早预防。另外，要注意保护肾功能，尽可能保持良好的血液灌注；颅脑损伤应积极治疗，降低颅内压，维持脑血氧供应。

9、 3.4肺挫伤的治疗肺挫伤是胸部创伤中最常见的肺实质损伤。主要病理改变为肺毛细血管破裂，血液渗入肺间质和肺泡，导致间质水肿、肺不张、肺气体交换障碍和低氧血症。 x线平片和CT检查显示肺纹理增多、增厚。随着渗出的增多，肺泡内充满血液或组织液，肺部出现大片或斑片状阴影。 闭合性胸外伤中肺挫伤的发生率为39%。 肺挫伤的治疗包括:(1)有效镇痛；(2)鼓励咳嗽咳痰，及时吸痰，保证呼吸道通畅；(3)控制输液，复苏时限制晶体液为1 000 ml，以后为50m l/h；利尿(速尿20 40毫克/天)；(5)适当的止血治疗(止血敏、立止血等。);(6)积极的抗生素治疗 3.5 ARDS的治疗如果ARDS发生

10、在严重胸部创伤后，多发生在伤后24小时内，表现为进行性呼吸困难和顽固性低氧血症。 治疗ARDS的关键是消除肺水肿，恢复虚脱和功能。PEEP模式机械通气是主要的治疗措施。国外文献报道肺挫伤占肺总容积的28%以上，最终需要呼吸机辅助通气6 PEEP设定在5 8 cm H2O，患者神志清醒、咳嗽剧烈、潮气量超过5 mg/kg时可脱机，一般使用5天以上，避免过早脱机。 合理应用东莨菪碱改善肺循环:早期大剂量短期激素休克治疗；注意治疗，保证必要的能量和营养等 3.6胸壁浮动可引起呼吸困难，单侧胸壁软化需用胸带固定。双侧大面积胸壁软化提倡呼吸机正压通气，控制异常呼吸。 参考文献 1胡，王，等. 343例创伤性血胸的治疗.胸心外科杂志，1985，1 (4): 220.2张晓明，尹桂林，张殿堂，等。严重胸部创伤338例救治体会。中国创伤杂志，2001，4: 242-243。以及其他人63例严重胸部创伤合并多发伤的初步分析。中华创伤杂志，1994，10: 290-291.4。黄先凯，蒋耀光，周建，等。严重多发伤的特点及救治。创伤外科杂志，2002，4 (6): 346-349.5石应康，杨健，田紫普，等5(2):3.6 Stephenm，Cohn md .肺挫伤。创伤，1997年，42:973.7。心脏创伤:诊断、处理和当前治疗。血管病学，1997，48(5):423-432。