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    临床医学论文-胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状.doc

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    临床医学论文-胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状.doc

    1、临床医学论文-胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状关键词 腹腔镜脾 切除术 1991年,Delaitre首先报道 了一腹腔镜脾切除术(LS)的病例,此后很多医生采用这一技术治疗原发性血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性球形红细胞增多症等血液病。虽LS的手术时间较开腹脾切除术(OS)长,但就术后住院时间、胃肠道功能完全恢复时间、术后麻醉药用量及美观等方面而言,LS均优于OS,是一种安全可行的脾脏切除的新方法。一、LS的适应证目前LS最多用于ITP的病人,原因是脾脏是血小板破坏的主要场所,也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器,ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常水平;LS比较

    2、适合用于脾脏大小正常(长径11cm)或仅轻、中度增大的病人,而ITP病人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大,符合LS的条件。LS也用于治疗遗传性球形红细胞增多症,由于大量溶血造成胆红素代谢障碍,病人常伴发胆囊结石,Barry1报道了对两例遗传性球形红细胞增多症合并胆囊结石的病人同时行LS和腹腔镜胆囊切除术成功的病例;LS也可用于何杰金氏病的诊断和分期;此外LS 还应用于治疗血栓性血小板减少性紫癜2、毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜3、镰状细胞贫血、地中海贫血、Wiskoct-Aldrish综合征4、脾脓肿、脾肿瘤、系统性红斑狼疮并发脾亢5等疾病的治疗。二、LS的禁忌证LS的绝对禁忌证为

    3、难以纠正的凝血机能障碍以及合并心、肺等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人2。相对禁忌证为脾脓肿、脾动脉瘤、合并腹水5、巨脾(长径20cm)、何杰金氏病合并脾门淋巴结肿大3、既往有上腹部手术史、以及高度肥胖。合并门脉高压的病人因脾脏血流量增大,又常合并凝血机制障碍,使脾切除术中易发生大出血,故门脉高压症被列入禁忌证。多数作者将外伤性脾破裂大出血列入LS的绝对禁忌证,目前仅有1例对外伤性脾破裂的病人行腹腔镜脾部分切除术的报道6。三、LS的术前准备脾脏血运丰富,血供复杂,拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少,因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制,LS时止血较OS更困难,因此LS术前除备足血

    4、液外,术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械:术前35天予病人免疫球蛋白400mg/kg/d,以提高血小板计数,减少术中术后出血7对难以纠正的血小板减少病人术前用血浆置换法可提高血小板数量5;术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗,可减少术后感染发生率,这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人8;对巨脾的病人,LS术前可应用脾动脉栓塞术,使脾脏体积缩小、以减少术中出血9。四、LS的操作方法术前置胃管胃肠减压,减小胃的体积,利于腹 腔镜下观察。全麻后病人取头高脚低、右侧卧位,这样可使胃靠自身重力向右向下牵拉,利于显露脾胃韧带和脾门区。所谓“悬吊脾”10技术的

    5、关键就是病人取右侧卧位同时左臂上抬,这样可较好地显露“悬吊”于膈上的脾。术者和第二助手站在病人右侧,第一助手站于病人左侧。John5主张病人取膀胱截石位,因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。多数作者采用5mm、10mm、12mm的套管针在腹壁上打45个孔,打孔部位分别为:一个位于脐周,用来插入腹腔镜镜头(252、304,5、453);二个位于左中上腹 、左肋缘下(两者间距至少为12cm5),用于分离、切断血管等主要操作;另一个或二个位于剑突下及剑突与脐连线上(或稍偏左),主要用于牵拉胃和结肠,协助显露术野。建立人工气腹后插入腹腔镜,也可先插入腹腔镜后再建立人工气腹(气压2kPa)。进

    6、入腹腔后Maurice.11主张先行内窥镜超声检查,方法是:向左上腹注入500毫升生理盐水以消除气体界面,用超声探头触及脾脏表面,了解脾脏实质内有无肿物,必要时可在超声引导下行细针活检;对淋巴瘤的病人行内窥镜超声检查有助于了解肝脏有无受累。然后开始在腹腔内寻找副脾,重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜,仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔(包括Douglas窝,阔韧带、左腹股沟内环处),发现副脾时将其切除。自剑突下打孔处插入扇形牵开器用来向右侧牵拉胃。随后分离、切断脾的韧带和血管,将脾脏游离。George2 主张先用钝性分离加电凝、电切打开胃结肠韧带,找到位于胰腺上缘的脾动脉主干,在其发生分支之前

    7、用血管夹夹闭、切断,或用体内(或体外)打结法将其缝扎、切断。用牵开器将胃大弯向上方牵拉,显露出呈“窗帘”样或被上下牵直的胃短血管、脾上极和膈,靠近脾用血管夹夹闭、切断胃短血管,游离脾上极,用电切切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带,余下的血管用血管夹夹闭或用Endo-GIA钉合器一并钉合后切断,也可分别结扎、切断;Scott12、Nilsen13习惯先断脾结肠韧带后将一个探条置于脾门后,并将脾门抬起,这样有利于显露出脾门血管;Emmermann3、Cadiere14等主张先由下至上分离脾的下级、上级、胃短血管,最后处理脾门血管。John5游离脾脏的顺序为脾下极、脾门血管、上极血管,在分离、切断胃

    8、短血管时如左肝外侧叶妨碍手术操作,可切开左肝三角韧带,将左肝外侧叶向右方牵开。在分离、显露脾门血管时应用内窥镜超声刀,不易造成脾蒂血管损伤,从而避免大出血15。无论用Endo-GIA钉合器还是用血管夹或体内(或体外)打结法,近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。脾脏切除后,彻底冲洗左上腹区,如发现有小的出血,用电凝止血。将脾脏自腹腔取出的方法:经腹壁打孔处送入非渗 透性收集袋,打开后将脾脏移入袋中,将收集袋的开口经脐部打孔处提起,使其贴近腹壁,随后排出腹腔内二氧化碳,撤走脐部的套管,在脐部打孔处做一34cm的切口,通过这个切口用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。如LS用于何杰金氏病的诊断

    9、分期,则需保证脾脏标本完整,以利做出病理诊断,此时需将腹壁切口延长至610cm,然后取出完整的脾脏。术毕置腹腔引流,便于观察术后腹腔内情况3。术后在腹壁打孔处用0.25%的盐酸布吡卡因局部浸润注射可减轻术后疼痛。目前临床仅报道一腹腔镜脾部分切除术的病例,病人为摔伤后左上腹痛的13岁男孩,血管造影发现脾上极动脉远端有造影剂溢出,将脾上极动脉栓塞、控制活动性出血后,腹腔镜下探查发现栓塞后缺血的脾脏组织与正常脾脏组织分界线上方68cm处有一横行破口,遂切开膈结肠韧带、脾胃韧带,逐一结扎,切断胃短血管,沿脾脏横行破口水平用电切切除脾上极,手术顺利,术后恢复满意。五、术中应注意的问题1.仔细寻找副脾:I

    10、TP病人的副脾发生率约为20%17,脾切除术后ITP复发的主要原因是术中遗留副脾,故LS术中应仔细探查腹腔,寻找副脾。副脾常见的部位依次为脾门,脾蒂血管区,腹膜后胰尾区,靠近胃大弯侧的大网膜,小肠、大肠的肠系膜,女性的左侧的阔韧带和Douglas窝以及男性的左侧睾丸附近。上述部位在LS术中能探查到的应尽力探查。取出脾脏后应对小网膜囊、胰尾、大网膜进行第二探查,严防遗留副脾。John5还提出其他两种术中寻找副脾的办法,即术中锝99m或铟111同位素扫描和术中内窥镜超声检查法,但目前尚未见应用于临床的报道。2.脾动脉的处理:73%的病人胰尾部距离脾门不到1cm,30%的病人胰尾紧贴脾门,因此分离脾

    11、门血管时注意勿伤及胰尾,尽量靠近脾被膜分离、切断脾动、静脉18。脾血管可分为两型19,分散型(70%),特点是脾动脉主干短,其分出较长的46个分支进入脾门区;主体型(30%),特点是脾动脉主干长,其分出较短的24个分支进入脾门区。对主体型的脾血管适于用Endo-GIA钉合器,而对分散型的脾血管分支应逐一结扎或逐一用血管夹夹闭处理8。3.巨脾的处理:因LS取出脾脏的切口小,所以取脾的过程是手术的限速步骤。腹腔镜下游离巨脾比游离正常大小或轻、中度增大的脾脏更困难,故目前用LS方法切除巨脾的报道较少。Poulin9报道了一LS切除长径为27cm、重量大于1000g巨脾的病例,方法是于手术当日晨行脾动

    12、脉栓塞术,使脾脏血供减少了95%,术中在耻骨上做一10cm长的腹部横切口,术者将前臂伸入腹腔,协助LS操作切下脾脏后,将其分解成几大块自下腹部的切口取出,彻底冲洗腹腔,避免发生脾组织移植,手术历时3小时,失血500ml,术后恢复良好。George2主张脾动脉栓塞可于术中进行,这样可避免病人经历两次手术之苦。4.脾切除后自腹腔内取出时应注意以下问题:装脾的收集袋应结实,保证不会在搅碎的过程中破裂;收集袋应无渗透性,防止含脾组织的浆液外渗 至腹腔内造成自体脾组织移植,而导致ITP复发;患ITP等血液病的病人术前多已经过激素治疗,40%以上的病人脾内含多种病原体,收集袋的破裂或渗透可能成为感染的重要

    13、原因17。5.游离脾脏困难,出血多不易控制时应及时转开腹手术。六、LS的并发症John5自1992年3月1995年3月共行LS43例,是目前文献报道中最多的一组。其中有22例ITP,5例自身免疫溶血性贫血,4例何杰金氏病,3例血栓性血小板减少性紫癜,3例白血病合并脾亢,2遗传性球形红细胞增多症,2例脾脓肿,1例系统性红斑狼疮合并脾亢,1例脾的转移性黑色素瘤。较严重的并发症是因脾门血管损伤,脾撕裂等引起的大出血。该43例LS报告中有8例(19%)因发生了不易制的出血,转为开腹手术,其中一例因失血过多发生了休克,在转开腹的同时予输血等措施后休克得到纠正。其他并发症还有伤口血肿形成2.3%(1/43

    14、)、伤口感染2.3%(1/43)、胸腔积液2.3%(1/43)及膈下脓肿2.3%(1/43),上述并发症分别经伤口清创换药、胸穿(一次)以及CT引导下左膈下穿剌置管引流(同时全身应用抗生素)后康复。43例LS病人死亡2例(4.7%),其中1例是33岁患ITP的女病人(合并发性肺动脉高压)因脾切除术后凶险感染(OPSI),死于术后第8天;另1例为慢性淋巴细胞白血病病人,LS术后恢复良好,术后第28天死于肺炎。Laurnce4报道LS治疗ITP的14例人有1例ITP复发,须腹切除副脾。Gigot7曾报道一因LS术中胰脾分离困难而致术后胰酶升高3天的病例。七、LS的临床评价对ITP的病人,脾切除治疗

    15、的有效标准为:血小板绝对数大于100000/mm3;术后、术前血小板计数比值大于、等于1.5;术后毋须使用激素或球蛋白治疗。LS治疗有效率是82%5,OS为6283%20,二者比例接近。Laurence4将25例LS病人与25例OS病人做了对照分析,发现手术时间:LS为3.30.2h,OS为2.60.1h,P=0.001;胃肠道功能完全恢复的时间:LS为2.10.3天,OS为4.30.3天,P0.001术后住院时间:LS为5.10.6天,OS为6.70.5天,P=0.037,均有显著差异,而两组病人的失血量、并发症发生率、需要输血的人数及全部住院费用等方面无统计学差异。前文所述的腹腔镜脾部分切

    16、除术的病人手术时间为2.5小时,术中失血50ml,术后3天出院。该例手术成功的先决条件是准确的选择性动脉栓塞,控制了活动性的出血。腹腔镜脾部分切除术可保留脏这一人体重要免疫器官的一部分,对预防脾切除术后感染有重要意义。目前因病例尚少,腹腔镜脾部分切除术的临床经验有待于进一步积累。综上所述,LS有如下优点:伤口小、术后疼痛轻、术后麻醉药用量小、恢复快、住院时间短;对有传染性疾病的病人,如HIV感染者,LS可减少手术人员被感染的机会;需行脾切除术的病人多数需激素、化疗药等免疫抑制剂,术后伤口感染、伤口裂开的发生率较高,LS手术切口小、创伤小、出现伤口并发症的机会相对较少。LS也存在一些缺点:最大的

    17、缺点是手术时间长,Fedderico21Gigot2报告了目前LS手术的最短时间为90min,平均为174和180min,而Rudowski17仅用3040min即可完成OS。随着外科医生LS操作技术的熟练,LS手术时间可能会缩短;对巨脾、出血多或要将脾标本较完整地自腹腔取出的病例,往往需要延长或另作切口3, 董培青(北京安贞医院体外循环科,100029) 急性夹层动脉瘤是发病极为凶险的心血管病急症,如未能准确地诊断和治疗,其后果是灾难性的。最近文献报道,急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达(10 29)/1 000 000人1。这部分病人如未接受治疗,将有36% 72%死于发病后48h,62%

    18、91%死于发病后1周。1夹层动脉瘤的主要病生理特点 主动脉夹层动脉瘤,也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤,是由于不同原因造成主动脉内膜破裂,在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离,形成双腔主动脉(double-barrel),或主动脉瘤样扩张。少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层。 主动脉夹层形成的原因很多,动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏综合症、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。除外伤之外,其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。 在临床病例中,西方国家以高血压为主,既往认为国内病例青壮年多为先天性中层发育不良如马凡氏综合症等,但近年来发病者动脉硬化、高血

    19、压的比例逐渐增高。 动脉内膜撕裂、动脉管壁剥离及血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层是夹层动脉瘤发病的病理过程。动脉内膜的撕裂多见于升主动脉近心端和降主动脉起始部,即左锁骨下动脉开口远侧。撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直。内膜一旦撕裂,由于血流的顺向和逆向冲击,剥离范围会逐渐增大,对高血压患者则更为危险,管壁剥离血肿蔓延多在内膜与中层的内1/3和外1/3之间发展,使内膜撕裂深达中层,并常止于中层的1/3,夹层血肿顺行或逆行蔓延,可破入胸腔、心包导致猝死或心包填塞致死,或破入主动脉内出现第二个开口,形成主动脉内的假腔流道。 主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发病在2周内称为急性夹

    20、层动脉瘤,无急性病史或发病超过2周以上者属于慢性夹层动脉瘤。 主动脉起自主动脉环,沿脊柱偏后,上升部称升主动脉,至右无名动脉分支横行至锁骨下动脉,称主动脉弓,此后沿脊柱左侧下行称降主动脉,穿过膈肌进入腹部称腹主动脉,直达左右髂动脉分支。主动脉弓部重要分支的头、颈动脉供应两上肢及颅脑部的血流,以无名动脉和左锁骨下动脉为标志又分为右弓和左弓。降主动脉有多个分支,供应脊髓的血液。腹主动脉是腹腔许多脏器血供的分支主干,如左右肾动脉、肝、脾及肠系膜上动脉等。了解主动脉解剖对于认识和理解夹层动脉瘤的选择治疗极其重要。 夹层动脉瘤根据内膜撕裂部位的不同有两种常用分类方法,1955年DeBakey将其分为3型

    21、。I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部,剥离范围延伸至弓部和降主动脉可达髂动脉,其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。II型内膜撕裂口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远侧,又根据夹层是否累及膈下腹主动脉将III型分为IIIa和IIIb。Miller等在临床实践中根据手术需要将夹层动脉瘤分为Stanford A、B两型,A型包括DeBekay I、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者;B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部而向胸主动脉以下蔓延者。2 胸主动脉夹层动脉瘤的诊断 早年对于夹层动脉瘤的认识不足,相应的检查手段不多,因而诊出率不高,常易与急性

    22、心梗相混淆。随着对心血管病认识的加深,医务工作者对急性夹层动脉瘤的认识水平不断提高,无创性检查技术不断发展,其诊出率提高,使大部分病人得到早期诊断。 2.1 夹层动脉瘤急性期临床表现 突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状,约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样,难以忍受。病人表现为烦躁不安,焦虑、恐惧和濒死感觉,且为持续性,镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出现面色苍白,大汗淋漓、四肢皮肤湿冷,脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。 当DeBekay I、II型夹层剥离累及主动脉瓣时,出现主动脉瓣区的舒张期或收缩期杂音,主动

    23、脉瓣关闭不全时极易发生急性左心衰竭,出现心率快,呼吸困难等。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死,夹层剥离破入心包时可迅速发生心包填塞,导致猝死。当发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象,可出现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等,严重者可发生肢体缺血坏死。夹层累及主动脉弓部头臂动脉,可引起脑供血不足,甚至于昏迷、偏瘫等。降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足,肝功受损,类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。 胸主动脉夹层动脉瘤的体征与实验室检查,除外出现上述合并症一般无特异。目前已有多种无创性检查应用于临床,可以准确地诊断夹层动脉瘤

    24、。 2.2 实验室检查 大多数患者血、尿常规正常。部分患者发病急性期可出现白细胞升高,中性粒细胞增加,尿常规检查尿蛋白阳性,出现管型及大量红细胞。 2.3 影像学检查 2.3.1 超声心动图 该检查是目前临床上开展较多的无创性检查,能够显示出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。如合并夹层动脉瘤,超声心动图能显示分离的内膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如为假性动脉瘤,则可以显示假性动脉瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。现在一些有条件的单位逐步推广应用经食道超声心动图(TEE)诊断主动脉夹层动脉瘤2。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊断,TEE的敏感性可以高达78.3% 98%,特异性为63% 96%。但对远端

    25、降主动脉瘤的敏感性则大为降低,仅为40%左右3。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内血栓及血流、心包内是否存在积液等,并可见真假腔间波动的内膜片。由于TEE受到检查者经验的限制,对于复查病例缺乏良好的对比,其对胸主动脉瘤以及近段腹主动脉瘤观察效果好,对腹主动脉及其分支观察效果不佳。 2.3.2 X线 胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉瘤阴影。部分患者在胸主动脉瘤走行区域可见钙化斑点或片状钙化阴影,并在透视下显示扩张性搏动。 2.3.3 CT CT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。近年应用超高速CT和螺旋CT用于诊断胸主动脉瘤,进行二维、三维重建可以显示瘤体与周围组织的毗邻,清晰识别头臂干

    26、血管情况,特别是对于降主动脉瘤夹层逆行撕裂累及左侧锁骨下动脉的患者。检查一般可在10min内完成是CT检查的优势。其对降主动脉夹层的诊断敏感性为83%94%,特异性为87%100%。而对于升主动脉瘤的敏感性小于80%,其主要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断,对主动脉是否存在返流也不能作出判定4。 2.3.4 核磁共振 该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。传统核磁共振(MRI)采用心电门控自旋回波T1加权像,多平面多相位成像。但由于患者呼吸活动的影响,图像质量较差。近年来快速屏气条件下MRI技术,克服了以上缺点,有利于主动脉疾病的动态显示,特别是主动脉内膜撕裂口及其假

    27、腔的观察。研究人员采用真实稳态快速梯度回波扫描技术、半傅立叶采集单次激发快速自旋回波(HASTE)以及三维小角度激发快速梯度回波序列(3D CE MRAD)等方法对主动脉疾病实施快速诊断5。Rrata等报告应用非加强影像技术,依靠三维快速自旋回声技术检查主动脉夹层,结果显示主动脉疾病类型可以得到清晰显现6。因而现阶段该检查是诊断主动脉夹层的金标准。 必要时可采用有创检查,如动脉造影。通过动脉造影可以发现增大的动脉瘤。如果是夹层动脉瘤,真假腔内血流存在差别,因而可以通过显影剂浓度的差别进行区别。如果心电图提示病变可能累及冠脉造成心肌供血不足,可以考虑同时实施冠脉造影。由于过量的显影剂存在肾毒性,

    28、因此近年该检查在临床上的使用率有所下降,但对于存在主动脉分支闭塞的患者,该检查能够提供有价值的信息。3主动脉夹层动脉瘤治疗方案的选择 对于急性主动脉夹层动脉瘤,一经诊断,应立即进行监护治疗,在严密监测下采取有效干预措施,使生命指征稳定,包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿排量,并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛和降压,控制内膜剥离,血压一般控制在收缩压100 120 mmHg水平,平均压在60 70mmHg 。待病情平稳后,应进行最后诊断,复查超声、CT、MRI等,以决定是否需要手术治疗。如果出现威胁生命的并发症,如主动脉破裂的先兆或剥离(心包、心腔积液)、侵及冠状

    29、动脉的先兆(缺血症状及心电图改变),急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等,应立即考虑手术治疗。 对于I、II型夹层动脉瘤,特别是合并主动脉关闭不全者,是外科手术的适应症。手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉,修复两端的剥离内膜,用人工血管移植接通主动脉管道,合并主动脉瓣关闭不全时,使用人工瓣膜置换主动脉瓣。对于病变广泛的I型夹层动脉瘤,Borst等1983年首先报告“象鼻”技术,在行升主动脉及弓部置换的同时另外应用一段人工血管将其近端与弓降部吻合,远端悬浮于降主动脉内。II期手术行降主动脉替换时,只需在常温下将一段人工血管直接与I期手术置入的人工血管(即“象鼻”)行端端吻合,

    30、即避免了对主动脉弓降部的直接游离,也无须在深低温停循环下完成移植血管与主动脉弓的吻合,降低了手术危险性。此外,“象鼻”可以使受压迫的降主动脉真腔张开,压迫假腔,使得一部分患者假腔内形成血栓而无须II期手术。国内孙立忠等已有临床应用的报告7。此外,Bentall、Wheat、Cabrol、Robicsek等术式都有应用于治疗I型夹层动脉瘤,国内孙衍庆、孙立忠等作者均有报告8, 9。 对于III型夹层动脉瘤的治疗,可采用降主动脉人工血管移植术,对于相应器官受累时,应考虑血运重建,如肋间动脉、肾动脉或肠系膜上动脉重建术。对于破口局限者,孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术10。由于近年无创性诊断技

    31、术的提高,对III型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位,血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过2cm,动脉瘤本身无过度迂曲,介入通路通畅,假腔较小,就可以考虑采用覆膜支架介入治疗。这种方法可以减轻手术、麻醉、体外循环等对患者的创伤和应激。国外Fattori11、Bergeron12等均报告血管内支架的临床应用结果,国内上海长海医院、北京大学人民医院、解放军总医院、上海中山医院、浙江大学第一附属医院、阜外医院、安贞医院等,均对此技术进行了尝试,近期效果良好。4 夹层动脉瘤手术中体外循环技术及相关研究 I、II型夹层动脉瘤的手术治疗需要在体外循环下进行,与常规

    32、心外科的体外循环比较,夹层动脉瘤的体外循环要求更高一些,因每个病人情况不尽相同,病变范围及受累区域可有很大程度差异。体外循环方法需要遵循以下原则,一要根据外科手术入路和方法选择,二要始终注意保护重要脏器的功能。 在升主动脉插管时,无论升主动脉或股动脉插管,均有可能误入夹层,因而在灌注中要严密监测,及时作出判断,采取措施,以免导致不可挽救的损失。 在累及主动脉弓部手术时,中枢神经系统的保护与手术预后密切相关。早在957年Cooley曾采用经头臂动脉插管选择性脑灌注,1975年Grieep首先在主动脉弓部动脉瘤手术中应用深低温停循环技术进行脑保护,但由于中枢神经系统的并发症及相关的死亡率仍较高,因

    33、而对中枢神经系统保护方法的探索一直没有停止。1992年Ueda等报告经上腔静脉逆行灌注脑保护后,国内孙衍庆、董培青等将这一技术应用于弓部大血管手术的脑保护,至今病例已经超过60例13,国内广东心研所、镇江市第一人民医院等都有应用。阜外医院孙立忠等报告经锁骨下动脉插管进行心肺转流,当锁骨下动脉远端降主动脉阻断后直接经右锁骨下动脉选择性脑灌注,取得了较好的临床效果14。近年来这些脑保护措施在临床逐步得到推广,但相关的基础研究报道甚少,对于脑保护方法的评价缺乏客观和公认的标准。国内解放军总医院江朝光等在体外模拟研究中,首次采用聚丙烯中空纤维膜模拟毛细血管组成微循环,通过调整模型参数,将体循环和微循环

    34、有机结合在一起,模拟仿真血管流量和压力波形,发现体外逆灌模型具有很好的仿真性、实用性和可操作性,是研究器官保护的良好的实验模型15。安贞医院董培青、管玉龙等报告在实验动物中采用眼底血管造影、超声波探测,脑灌注效果得到了影像学的证实 16。管玉龙等首次采用激光共聚焦显微镜直接检测活体脑片Ca2+ 荧光强度,证实与单纯停循环相比,逆行灌注脑保护能明显减轻Ca2+超载,对神经细胞起到保护作用17。齐弘伟等在实验动物中对不同的脑保护措施进行综合比较,证实采用逆行灌注能够减轻神经元细胞凋亡和死亡的程度18。相关的病理学和超微学检测证实逆行灌注可以减轻停循环后神经细胞的缺血缺氧程度19。 国内上述相关基础

    35、研究为中枢神经系统脑保护的评价提供了依据,提高了对脑保护的认识,扩大了手术适应症,规范了主动脉弓部手术的技术方法,拓展了神经内外科以及脑血管疾病脑保护的理念。 III型夹层动脉瘤手术,根据病变部位及外科手术者的经验,可采用非转流和转流方法。转流技术包括全心肺转流深低温停循环或上下身分别灌注、股动静脉部分转流、左心转流等。北京安贞医院报告在157例III型夹层动脉瘤中采用改良左心转流方法,取得了较好的效果。这样可以降低全心肺转流及低温对机体的负面影响,使心、脑、肺、肾及脊髓等重要脏器功能得以保护。对于部分需要长段胸主动脉切除的病例,进行肋间动脉移植有可能预防术后脊髓并发症的发生13。对于脊髓血运

    36、观察的研究,国外有学者在术中根据运动神经元诱发电位的测定以决定是否进行肋间动脉移植,该方法的临床推广价值尚需要进一步实验证实20。5 主动脉夹层动脉瘤治疗进展 由于对夹层动脉瘤这一疾病认识的提高,相应的无创性检查技术不断进步,外科技术改进,介入性治疗逐步开展,相关的麻醉及体外循环,特别是重要脏器保护研究方面的深入,使得主动脉夹层动脉瘤的治疗已经迈上了一个新的台阶。Hagan等总结美国12家医疗中心1996 1998年收治464例急性升主动脉夹层动脉瘤的结果,手术死亡率为26%,内科治疗的死亡率为58%。急性降主动脉夹层动脉瘤内科治疗死亡率为10.7%,手术死亡率为31.4%21。总结安贞医院1

    37、982 2002年564例胸主动脉瘤手术治疗结果,其中300例为夹层动脉瘤,结果显示升主动脉瘤总死亡率6.8%(25/365),降主动脉瘤总死亡率13.8%(27/195)。国内阜外医院孙立忠教授总结1994 1999年231例主动脉根部替换术的手术效果,结果手术死亡率为3.03%,急诊手术死亡率则上升至6.81%,术后随访显示左室舒张末径由术前的(68.1 9.4)mm降低至(54.8 8.2)mm22。这些结果与以往文献报道的胸主动脉瘤超过 20%的死亡率已有了显著的降低。 在手术方案的选择方面,“象鼻”技术的推广应用是一个巨大的进步,为II期手术提供了方便,部分患者甚至无需二次手术。在手

    38、术同时植入支架也在探索之中。 III型动脉瘤介入治疗的成功率文献报道不一,但一般均在90%以上。血管内支架减少了传统手术的创伤,在一些小样本的临床应用中效果肯定。德国的Brunkwall对文献报告的642例急慢性夹层动脉瘤采用血管内支架的结果进行分析显示,死亡率为6.2%,对于急性夹层手术高危的患者尤其适合应用23。当然降主动脉瘤的介入治疗尚处于发展阶段,世界多中心报告以小样本为多,在介入治疗后可能发生血管内支架渗漏、支架移位、一侧肢体麻痹等并发症24,甚至造成夹层向弓部及升主动脉逆向剥离25。或转为开腹手术方能达到目的;腹腔镜下手术缺乏接触内脏的手感,这是LS寻找副脾时的不利因素;Gigot7 曾报道一例术前CT怀疑腹腔内存在大小为8mm的副脾,LS术中未找到,后因出血转为OS,开腹后找到了副脾,说明LS漏掉副脾的机会可能比OS大;此外,目前LS的手术费用较OS高。LS应用于临床仅4、5年的时间,具有创伤小、恢复快、伤口美观、术后麻醉药用量小等优点同时也存在手术时间长,对巨脾和出血多的病人难度大,常需加大或另作切口等不足。要解决上述问题,有待于方法的不断更新和改进。


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