临床医学论文-胸内食管胃吻合口瘘16例诊治分析.doc

1、 临床论文16例胸内食管胃吻合口瘘的诊治分析作者:姚郭开河【关键词】食管摘要:目的:探讨胸内食管胃吻合口瘘的诊治方法。 方法:1994年1月至2003年12月，353例贲门癌和食管癌行左胸腔内吻合术，16例并发吻合口瘘。根据不同的临床表现、胸部X线、b超和胸部CT结果，选择和改进治疗方法，手术治疗12例，保守治疗4例。 回顾性分析治疗结果。 结果:1例老年患者再次手术后死于心力衰竭，死亡率为6.25%(1/16)，其余均治愈。 术后出现瘘口复发2例，经保守治疗痊愈。发生率为16.67%(2/12)。 结论:早期诊断、正确选择和改进治疗方法可提高胸内吻合口瘘的疗效。 b超和CT结合有助于诊断和治

2、疗。 关键词:食管癌；贲门癌；运营；目的:探讨胃食管瘘的诊断和治疗方法。左胸左吻合口瘘(GAF)。方法:1994年1月至2003年12月，对353例食管癌、贲门癌患者施行了切除胃食管吻合术。16例患者术后发生GAF。根据个体化临床表现和胸部X线、CT、b超检查结果，对16例患者选择和改进不同的治疗方法。12例再次手术，4例保守治疗。对治疗结果进行回顾性分析。结果:1例老年患者再次手术后死亡，死亡率为6.25%(1/16)。死亡原因是心脏衰竭。其余均经保守治疗痊愈，其中2例再次手术后再瘘。再瘘率为16.67%(2/12)。结论:早期诊断、合理选择和改进治疗方法可改善GAF患者的预后。b超和CT联

3、合应用有利于诊断和指导治疗。关键词:食道癌；贲门癌；运营；吻合口瘘胸内吻合口瘘是食管癌和贲门癌手术的第一并发症和第一死因1 国内外报道的发病率大多在3 5%之间，死亡率高达50% 2 虽然近年来吻合口瘘的发生率和死亡率明显下降，但降低吻合口瘘的发生率和死亡率仍是胸外科医生努力探索的问题。 自1994年4月至2003年12月，我院共切除食管癌和贲门癌353例，施行胃食管左胸吻合术。术后发生吻合口漏16例，发生率为4.53%。其中12例再次手术，1例死亡，其余治愈。 4例经保守治疗痊愈。 结合文献分析，报告如下 1材料与方法1.1一般资料:本组病例16例，男13例，女3例。 年龄从45岁到75岁不

4、等，中位年龄为58岁。 其中胸中段食管癌6例，胸下段食管癌7例，贲门癌3例。 术后病理诊断:鳞癌13例，腺癌2例，小细胞癌1例。 2例癌细胞侵及边缘。 所有患者术前营养状况良好。 所有手术均采用左胸入路，主动脉弓下吻合9例，弓上吻合7例。 术后2 10天出现吻合口瘘，经b超定位、口服美蓝、胸部穿刺确诊。 1.2治疗:本组4例患者术后8 12天发生吻合口瘘，感染和中毒症状较轻。x线胸片、b超定位、CT显示包裹性胸腔积液，采取保守治疗。 禁食、胃肠减压、静脉营养支持、根据胸水细菌培养药敏试验进行抗感染治疗、胸腔引流(2例b超穿刺冲洗，另2例胸腔闭式引流)。 其余10例患者中，8例发生于术后2 6天

5、，2例发生于术后8天和10天。中毒症状明显并发心律失常，呼吸 26d次/min。x线胸片显示大量胸腔积液，CT和b超显示无包裹，保守治疗无效。6例在24小时内即第二次手术未好转，4例保守治疗2 3天后仍未好转。 2例食管残端癌细胞浸润患者在24小时内再次手术。 经原切口入路，6例瘘口位于吻合口1/4周内。切去外翻的粘膜和坏死组织，端对端缝合，加带蒂大网膜覆盖瘘口。4例瘘口超过吻合口1/4周，2例为原弓下吻合。切除后重新弓状吻合，外覆大网膜。弓上吻合2例，切除后再次行颈部吻合。 2例癌细胞侵及切缘，均为弓下吻合。切除后改为弓上吻合。术后病理证实切缘无癌细胞残留。 颈部吻合的患者，颈部放置软管引流

6、，左胸一般为闭式引流。对于接受修复或再弓吻合术的患者，将带有侧孔的引流管的破孔放置在左胸靠近吻合口处，另一侧孔在肋膈角处，缝合针将引流管固定在心膈角的无血管区，冲洗管放置在第二肋骨之间，管端放置在吻合口附近，术后持续冲洗。根据引流情况，先拆冲洗管，再拆引流管。 术后胃肠减压、抗感染、静脉营养支持平均10天，改为鼻饲。 结果1例75岁患者再次手术后第3天起床排便时突发心力衰竭死亡。其余患者全部治愈，死亡率为6.25%。 2例术前保守治疗2天以上再次手术的患者术后出现瘘口复发，经保守治疗痊愈。再次手术瘘的复发率为16.67%。 讨论3.1诊断:胸内吻合口瘘的诊断可根据临床表现、胸片及口服美蓝后诊断

7、性胸部穿通明确诊断。 但瘘的大小和时间不同，胸腔积液的临床表现和类型也不同。 结合临床表现、b超和CT结果可提高对该病的诊断，更有利于选择合适的治疗方法。 内镜检查会扩大瘘管，所以不提倡。 所有病例均进行了b超和CT检查。结果保守治疗的4例包裹性胸腔积液患者的中毒症状明显轻于手术治疗的10例非包裹性胸腔积液患者，且瘘发生较晚。 3.2对吻合口瘘的治疗一直有不同的看法。 据报道，其中大部分可以通过保守治疗治愈3 近10年来，大多数学者对早期发现和早期手术持肯定态度4，5 但临床上吻合口瘘发生的时间、大小不同，表现也不同。 术后3天出现早期瘘，早期胸腔积液难以封闭，中毒症状严重，病情迅速恶化。 延

8、迟性瘘发生在一周以上，因为胸膜粘连已经形成，肺部已经充分扩张，胸腔积液容易局限，中毒症状较轻，病情容易控制。 总结本组16例患者的治疗情况后，我们认为应根据实际情况选择合适的治疗方法:早发性瘘患者胸内瘘量大，渗出明显，引流管易堵塞，中毒症状明显，病情发展快，短期保守治疗无效，应果断手术治疗。 我们主张保守治疗时间不超过24小时，时间太长。如果病情得不到缓解，患者可能因休克或心、肺、肾功能不全等并发症而失去手术机会，或因组织水肿而增加手术难度，术后复发几率大。 本组8例患者(其中残端癌细胞浸润2例)在造瘘管形成后24小时内再次手术，术后无造瘘管复发，病情恢复顺利。 其余4例长期保守治疗，术中组织

9、水肿明显，手术困难，2例术后发生瘘。 残端癌是造成吻合口瘘的原因之一。修复简化手术不能满足治疗要求，复发几率大。 本组2例手术切除后吻合，疗效满意。 对于中毒症状较轻、全身状况良好、可能有胸腔积液限制的患者，主张保守治疗。 手术可能破坏胸内粘连，引起感染扩散，加重病情。 3.3改进治疗方法，降低死亡率 吻合口瘘通常久病不愈，失去口服肠内营养，容易引起胃肠功能障碍和细菌移位。营养支持必不可少，应尽快恢复肠内营养。 修补引流是必要的手术方法，但有报道修补成功率仅为33.3% 5，只能由“大瘘”改为“小瘘”；传统的闭式引流容易因胸内纤维渗出而堵塞。 本组手术治疗的复发率为16.67%。 我们认识到手

10、术方法的改进非常重要，可以总结为:小瘘修补加网膜覆盖，大瘘切除再吻合。 大网膜抗感染能力强，但胸膜因炎症水肿抗感染能力下降，以大网膜覆盖瘘口为好。改进的引流方法，带侧孔的引流管引流效果更好，不易堵塞；留置高位胸内冲洗管不仅可以稀释纤维渗出，加强引流，还有助于减少感染和组织水肿，缓解中毒症状；老年患者心肺功能差，手术并发症多，应严格掌握手术指征。 参考文献:1姚宇春、徐永忠、赵。食管癌患者围手术期死亡的高危原因分析J.中华心胸外科杂志，2002，9 (4): 311-312。2任国光，主编。胸外科并发症的预防和治疗M.北京J。中华胸心血管外科杂志，1999，6 (1): 44-45。4杨光宇，王平凡，等.胸胃吻合口瘘与老年早期急性呼吸衰竭J.中华胸心血管外科杂志，2000，16