1、 临床论文胸主动脉瘤手术中的脊髓保护措施【摘要】目前，胸主动脉瘤手术引起的截瘫还不能完全解决。 但充分了解脊髓的血供系统和缺血后的病理生理变化，选择一些脊髓保护措施，将有助于降低截瘫的发生率。 脊髓缺血保护措施大致可分为两类:一类是通过主动干预措施增加脊髓的血供，另一类是通过各种辅助措施被动增加脊髓缺血的耐受力，减轻损伤程度。 【关键词】胸主动脉瘤手术治疗脊髓保护措施胸主动脉瘤的手术治疗(TAA)主要包括传统手术和腔内动脉瘤修复术(EVAR) 胸主动脉瘤的传统外科治疗已有半个多世纪的历史。EVAR的应用十多年来发展迅速，经历了几代产品的变化。 虽然EVAR技术正逐步取代传统外科技术，因其微创、
2、疗效确切而成为TAA治疗的首选。 但到目前为止，无论何种手术，脊髓缺血导致的截瘫这一灾难性并发症都无法彻底解决。 EVAR技术的截瘫发生率一般为0 5% 1 2，而目前传统外科技术报道的截瘫发生率差异较大，一般为8% 20% 3 5，原因在于不同中心的应用方法和熟练程度不同。 胸主动脉瘤手术后脊髓功能障碍的发生是多因素的，但最重要的是动脉瘤的长度。动脉瘤的范围越广，手术破坏的肋间动脉就越多，因此TAA术后截瘫的发生率就越高。 毫无疑问，尽可能保留肋间动脉和腰动脉，尤其是根主动脉，是减少截瘫最直接有效的措施。但无论哪种技术都可以避免破坏一定数量的肋间动脉和腰动脉，必然会影响脊髓的血液供应。 如果
3、侧支循环可以补偿失去的脊髓动脉，那么就可能没有并发症。 充分了解脊髓的血供系统和缺血后的病理生理变化，根据这些原则选择一些脊髓保护措施，将有助于降低截瘫的发生率。 脊髓缺血保护措施大致可以分为两类:一类是手术方法，一类是辅助方法。 前者通过主动干预措施增加脊髓血供，主要包括主动脉阻断后转流、肋间动脉重建、脑脊液引流等。后者通过各种辅助措施被动增加脊髓缺血的耐受力，减轻损伤程度，主要包括局部或全身低温的各种措施以及激素、内啡肽受体阻滞剂(纳洛酮)等药物的应用。 毫无疑问，结合这些保护措施可以在一定程度上降低脊髓缺血性损伤的发生率。例如，在1993年和2000年发表的著作中，脊髓缺血性损伤的发生率
4、从16%下降到5% 8% 3，6 肋间动脉的重建在传统的外科手术中，肋间动脉的重建是有条件的。选择重要血管进行定位和重接，可以最大限度地保留脊髓的主要供血动脉。 但由于血管重建时需要阻断主动脉，不可能重建每一根肋间动脉和腰动脉。毕竟会大大延长手术时间，增加并发症的发生率，所以如何选择性的重建主要供血动脉意义重大。 术前和术中发现并定位重要的肋间动脉或腰动脉已成为决定手术效果的主要手段。 鉴于Admakiewicz动脉对脊髓血供的重要意义，术前选择性血管造影或CTA或MRA对根动脉定位有帮助。 但由于寻找这种动脉的造影方法是一种间接方法，其敏感性在43% 86%之间波动，一般只有55% 65%的
5、患者能发现，而且在选择性血管造影过程中可能引起医源性截瘫。 此外，由于肿瘤较大通常会导致解剖结构的改变，因此术前定位的价值大打折扣。 由于Admakiewicz动脉多位于t8 L1，术中Plestis等人重建了该范围的肋间动脉，术后仅50%的重建动脉保持通畅，但未发生截瘫，因此目前很难估计重建该动脉的重要性和意义7 TAA患者的肋间动脉或腰动脉会因动脉硬化和肿瘤牵引而移位、闭塞、变异，难以判断其供血范围。 利用脊髓表面诱发电位监测脊髓功能存在一定的假阴性，因为主要监测脊髓后角的功能，但运动神经元多位于脊髓前角。 脊髓运动诱发电位是监测脊髓血供的敏感指标。据报道，基于这种技术，神经损伤的发生率可
6、以降低到 2脑脊液引流利用脑脊液(CSF)保护脊髓。原理是:脊髓灌注压=平均动脉压-脑脊液压。通过引流CSF，可以降低CSF的压力，从而增加脊髓灌注压。 a等9在53篇公开发表的著作中总结了372例胸主动脉瘤手术患者行脑脊液引流，认为脑脊液引流能有效减轻脊髓缺血性损伤。 也有很多报道认为脑脊液引流也能改善迟发性神经损伤9 10 但仍有一些问题需要解决:脑脊液引流的程度尚不明确，理想的脑脊液临界压力不明确，脑脊液压力与外周动脉压的关系不明确，CFS引流的持续时间，CFS引流在迟发性神经损伤中的作用等。 此外，脑脊液引流的并发症可能非常严重，甚至是致命的。 Acikbas等人11报道63例患者接受
7、了脑脊液引流，其中脑脊液漏的发生率为8%，相关死亡率为1%。 此外，还会出现硬膜下血肿，有时需要切开减压，甚至会因血肿压迫而出现截瘫。 也有因脑膜炎死亡的报道12 大量文献报道支持使用脑脊液引流治疗胸腹主动脉瘤。 此外，对于术后72小时内出现血流动力学不稳定、再灌注损伤、侧支循环改变、脊髓水肿等原因引起的血供减少和缺血性损伤的患者，脑脊液引流也能起到一定的作用。 脑脊液引流降低脑脊液压力，增加动脉灌注，已被随机临床试验证明可保护脊髓功能。 3.临时旁路主动脉的闭塞一般位于左锁骨下动脉的远端。闭塞后脑血管扩张，血流量增加，从而促进脑脊液分泌。此外，麻醉诱导患者中心静脉压升高导致脑脊液反流减少，最
8、终导致脊髓动脉与其滋养动脉和动脉的压差降低，脊髓灌注减少。 同时主动脉阻断时脊髓前动脉远端压力下降，进一步加重了脊髓缺血程度。 为了满足血管阻塞时下肢和脏器的血液供应，往往需要进行血液转流。有效的转流不仅可以降低闭塞近端的动脉压，还可以保证远端脊髓的血液供应。 最常见的旁路是左心房至左股动脉旁路(LAFA)。 20世纪80年代以后，左心室转流普遍采用离心泵结合肝素涂层管道，人工氧合器作为血液储库，不仅可以回收术中失血，还可以调节温度。 近年来，与传统分流术相比，生物医用离心泵具有精确调节血流量、控制远近端血压、血液损伤小、肝素用量少等优点，并有研究证明可降低术后截瘫等器官功能障碍的发生率。 一
9、般来说，如果尿量能维持在0.5ml/(kgmin)，通常意味着远端动脉灌注压维持在合适的范围内7 搭桥术的优点不仅可以增加远端的血液供应，还可以减轻心脏的负荷，减少术后心力衰竭的发生，维持和调节主动脉远端的血压。 主要缺点是需要肝素血管化，增加了术中出血的风险，术后血栓和栓子仍会脱落。 Coselli等人在10次手术中使用了离心泵技术，使远端动脉压保持在70 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，术后没有出现截瘫并发症。同时，操作者认为40ml/(kgmin)血液灌注是一个合理的方案13 当然，主动脉搭桥术只是主动脉阻断时的一种保护性措施，术中可以结合其他措施应用。 Plestis等7报
10、道21例胸降主动脉瘤和胸腹主动脉瘤患者行脑脊液引流和主动脉转流术，术后无脊髓损伤和截瘫并发症发生。 4低温保护脊髓。在传统的外科手术中，主动脉必须被阻断一段时间。如果能够延长脊髓缺血的时限，减轻脊髓缺血后的损伤，无疑会降低手术的风险。 实验研究报道，全身或局部低温可增加脊髓耐受力，减轻脊髓缺血再灌注损伤14 其机制可能包括:主动脉阻断后，低温可降低神经组织的需氧量和代谢率，从而增加其对缺血的耐受性；(2)低温还可以阻止神经递质的合成和释放，从而间接保护脊髓。 术中低温可以阻止神经递质谷氨酸和天冬氨酸的释放，维持细胞外氨基酸浓度，使谷氨酸维持在较低水平，从而尽可能保护神经组织，防止迟发性脊髓损伤
11、。 然而，术中低温的程度仍然没有定论。但一般认为，当患者存在动脉瘤破裂、术前休克、大而复杂的动脉瘤等高危因素时，应采用体外循环和体外循环控制深低温(24 26甚至更低)，相对稳定的病例可采用中低温(31 33)。 5缺血预适应缺血预适应，即在长期缺血前进行短期缺血和一定时间的再灌注，可提高组织对缺血性损伤的耐受性。 有研究报道15术前对实验动物脊髓血供进行反复缺血再灌注治疗，可明显减少术后脊髓损伤的并发症。 ATP降解产物可通过复杂的机制发挥保护作用，包括:减少中性粒细胞的粘附及其对内皮细胞的细胞毒性，减少脂解作用和增加细胞膜的稳定性，通过ATP依赖的K+通道减少Ca2+内流和肌细胞的超极化等
12、。 同时还有儿茶酚胺、缓激肽、一氧化氮等信使，70(热休克蛋白70可能是保护性递质。 6药物目前，许多文献报道血管扩张剂可用于降低主动脉附近的压力和左心负荷，有利于预防左心衰竭、心肌梗死和脑血管意外。但硝普钠或硝酸甘油可能使脑脊液压力升高，从而加重脊髓缺血程度16，因此应尽量使用乌拉地尔等药物控制血压。 兴奋性氨基酸抗体拮抗剂如氯胺酮和苯环利定能阻止Ca2+进入细胞，可作为治疗脑缺血和脊髓缺血的靶点。 鞘内注射能有效减轻神经功能和组织的损伤，拮抗Na+和Ca2+的内流，既能减轻神经细胞的损伤，又能为其他治疗赢得时间。 但由于上述药物的毒副作用，大部分研究仍处于动物实验阶段，尚未应用于临床。 阿
13、片受体拮抗剂，如纳洛酮，可以升高高血压，改善脊髓血流量，抑制内啡肽的释放，恢复细胞外Ca2+的含量。 此外，还能增加cAMP，增加内源性前列环素的抗血小板聚集作用17 总之，目前临床上最常用、最有效的辅助技术就是脊髓诱发电位的监测。无论是传统的主动脉手术还是其他脊柱手术，都在一定程度上解决了术中长时间无法判断脊髓即时状态的问题，大量实验研究的结果都是建立在诱发电位监测的基础上。 脑脊液引流效果明显。术中及术后3天在硬膜外腔放置导管，维持脑脊液压力在10 15 mmhg，在理论和实践上都取得了满意的效果。 术中低温的使用是一个发展方向。一般很少采用体外循环，而硬膜外低温安全、简单、有效，目前在临
14、床上应用广泛。 到目前为止，药物的使用还没有明显的进展，虽然文献报道很多药物都有一定的治疗作用。 缺血性截瘫是一个多因素的过程，有大量未知领域需要研究。 1郭伟，盖，等. 178例主动脉夹层腔内修复术后早期疗效分析J.中国外科杂志，2005，43: 921-925。2 Khoynezada，Don Ayre ce，Buih，等.胸主动脉内移植术后神经功能缺损的危险因素J.胸外科杂志，2007，83(2): S882-889。 3刘文松，王文杰，等. 1509例胸腹主动脉手术的临床经验总结J.外科手术学杂志，1993年，第17卷第2期，第357-370页。4李春华，王春华，等.缺血预处理能减轻胸
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