临床医学论文-胰腺癌顽固性疼痛综合治疗进展.doc

1、 临床论文-胰腺癌顽固性疼痛的综合治疗进展【摘要】胰腺癌的发病率越来越高。胰腺癌引起的顽固性疼痛严重干扰了人们的身心健康。积极治疗该病引起的顽固性疼痛已成为目前的热点，仍首选综合治疗。 【关键词】胰腺癌；固执；痛苦；胰腺癌镇痛引起的顽固性疼痛是临床治疗中非常棘手的问题。30% 40%的胰腺癌患者被诊断为疼痛为第一原因。几乎所有胰腺癌患者在病程中都经历过不同程度的癌痛。控制疼痛可以明显提高患者的生活质量，成为该病姑息治疗不可或缺的一部分。 寻找一种疗效好、不良反应少的镇痛方法一直是众多学者关注的焦点。 除了基础药物治疗，手术、介入、放疗、化疗、神经阻滞、高能聚焦超声、病人自控镇痛、心理等治疗都在

2、进一步发展。 联合各种镇痛方法控制晚期胰腺癌疼痛已广泛应用于临床，可提高疗效，减少不良反应1 1疼痛治疗后相关临床评价指标1.1疼痛改善情况观察疼痛缓解情况采用国际NRS进行评价，即0到10的数字代表不同程度的疼痛，0为无疼痛，10为剧烈疼痛。评分大致分为三个等级:1至3为轻度疼痛，4至6为中度疼痛，7至10为重度疼痛。 1.2生活质量评分Karnofsky(KPS)生活质量评分标准参考文献2:一切正常，无不适或疾病(100)；能进行正常活动，症状较轻(90分)；能勉强进行正常活动，有症状和特征(80分)；生活自理，无法维持正常生活和工作(70)；有时需要协助，但大部分时间可以自理(60)；人

3、们经常需要帮助(50)；生活不能自理，需要特殊照顾(40)；生活严重不能自理(3分)；病情严重，需要住院积极治疗(20) 1.3临床获益反应(CBR)疼痛评估标准现在大多是临床获益反应(CBR)，根据Burris等21997年制定的标准 2引起胰腺疼痛的原因胰腺疼痛的主要原因有:(1)胰腺癌直接浸润周围神经；(2)周围胰腺神经的炎症或纤维化；(3)胰腺的肿胀或炎症增加囊张力，刺激感觉神经纤维；(4)胰头肿块或炎症引起的胰管压力增加3 3.药物治疗药物治疗方案应遵循三步走的原则。主要内容是按需、按时服药，注意合理搭配和配伍剂量。麻醉性镇痛药具有成瘾性和依赖性，不能滥用。 药物是控制胰腺癌疼痛的重

4、要方法和基本措施。 但是，在药物的使用上，医患之间存在很多误区。镇痛药要根据疼痛的程度来选择，而不是一步一步往上。芬太尼控释透皮贴剂、抗抑郁药、抗惊厥药等辅助药物可增强镇痛药的疗效4 据报道，吉西他滨联合奥沙利铂可以显著提高晚期胰腺癌患者的疼痛耐受性5 4手术治疗和介入治疗目前，手术切除仍是胰腺癌唯一的治愈方法，但90%以上的患者初诊时一般已处于中晚期，很难进行根治性手术。 胰腺癌中晚期，胆胰管狭窄或梗阻可引起黄疸，或压迫十二指肠引起梗阻引起疼痛。手术或内镜治疗是有效的措施。 同时合并胆道梗阻和十二指肠梗阻，单一介入治疗疗效有限。有三种介入方法(腹腔动脉主干灌注化疗、胆道支架和十二指肠支架)镇

5、痛成功的案例6 对于胆道、胰管、十二指肠梗阻，可根据情况进行不同的手术。胆道引流(包括胆囊十二指肠切除术或胆囊十二指肠切除术、胆囊十二指肠切除术或胆肠吻合术)被认为是解除胆道梗阻的有效方法，但疼痛缓解不到10%，镇痛价值有限7 如今内镜治疗日趋成熟，已成为解除胆道、胰管、十二指肠梗阻的主要治疗措施，包括内镜括约肌切开术、鼻胆管引流及胆道支架引流、胰管括约肌切开及内引流等。 对于预计生存期小于6个月的胆道梗阻患者，首选支架引流，缓解疼痛效果明显8 Tham等9对胰腺癌引起的胰管梗阻和上腹痛患者分别放置5-7Fr聚乙烯支架和金属支架，疼痛缓解率为75%。 Binkert等10报道13例胃十二指肠梗

6、阻患者接受了支架植入术，患者恢复良好，无严重并发症。 5胰腺癌疼痛的神经阻滞治疗来源于感觉神经纤维接受的伤害性刺激，神经冲动由交感神经形成并传导11 胰腺实质内神经的分布和走行虽然复杂，但离开胰腺后，与上腹部其他器官的神经融合形成腹腔神经丛，经腹腔神经节交换后投射到中枢，最终产生疼痛反应。任何具有破坏这种神经节功能的技术，理论上都应该可以缓解胰腺癌带来的痛苦。 b超、X线、CT和MRI引导下的腹腔神经丛阻滞(NCPB)在国内外广泛应用，并取得了良好的临床效果12 15 这种手术是将脂蛋白和粘蛋白变性，用高浓度无水酒精提取，破坏神经节和纤维来阻断痛觉通路，达到缓解疼痛的目的。 其他手术方法包括:

7、外科内脏神经切除术，只切除自主神经节或神经纤维，胰腺肿瘤不切除；与其他方法相比，经皮腹腔神经节阻滞(NCPB)仍是治疗胰腺癌顽固性疼痛的重要手段。 邱树生等人3应用左侧内脏神经切断术治疗胰腺疼痛，取得了良好的效果。 李玉明等人16报道了胰周丛、肠系膜上丛和左侧腹腔丛的切断术。这种手术的优点是只切断了胰腺的感觉传导通路，而保留了腹部其他器官神经支配的完整性，术后副作用小。 据报道，立体定向放射治疗用于破坏与疼痛相关的神经核团来治疗癌症疼痛。现在针对丘脑的立体定向伽玛刀手术也在发展中，但是对于神经核团的选择和镇痛效果还存在争议17 6其他治疗措施6.1放射治疗20世纪80年代推出的立体定向适形放射

8、治疗已成为胰腺癌现代治疗策略的重要组成部分，通过非共面多点照射，在高剂量照射肿瘤的同时，最大限度地保护周围正常组织。 目前的术中放疗(RORT)定位准确，具有保护周围重要器官的功能。术中对癌组织进行大剂量的直接照射，可明显减轻肿瘤负荷，快速缓解癌痛，不影响以后的放化疗。 钟宁等人18认为内镜超声引导腹腔神经丛阻滞联合放疗有助于胰腺癌的长期镇痛效果。 6.2化疗包括全身化疗和经导管动脉化疗 吉西他滨(Gemcitabine，吉西他滨)在缓解胰腺癌疼痛和改善预后方面明显优于5-FU。吉西他滨是第一个能提供临床获益反应(CBR)、缓解疼痛和改善预后的有效药物。因此，吉西他滨已被FDA批准为一线抗晚期

9、胰腺癌药物，与顺铂联合使用可提高疗效19 经动脉化疗通常采用腹主动脉灌注化疗(CAI)和肠系膜上动脉灌注化疗(SMAI)对胰腺癌区域进行局部化疗，优于单纯全身化疗，但两组介入治疗后TAC复发均在1个月以上，需再次治疗20 6.3高强度聚焦超声治疗(HIFU) HIFU利用超声的组织穿透性和聚焦性，将体外的低能量超声聚集到体内的深层癌灶，再将病灶区的高能量超声聚集到体内的深层组织，通过卡特尔之间的高温效应和病灶区高能量超声产生的空化效应杀死肿瘤细胞21 热疗后可使所有癌细胞坏死，患者疼痛明显改善。但是这种方法也有局限性，比如不能用于有远处转移的患者。 HIFU的并发症包括血尿淀粉酶一过性升高和治

10、疗后瘢痕引起的梗阻性黄疸。 6.4病人自控镇痛(PCA)是指病人在经历疼痛时，通过静脉或硬膜外导管与病人自控镇痛泵紧密相连，根据需要自主注射小剂量药物进行镇痛的方法，其中最常用的是PCIA和PCEA。 既保证了镇痛效果，又减少了不良反应，使用方便。 阿片类和非阿片类药物、局部麻醉剂等。可用于注射。 然而，据报道，PCA不能减少阿片类似物的剂量22 6.5无论心理治疗的哪个阶段，都要加强与患者的沟通，最大程度地帮助患者克服心理障碍，做一个真正的社会上的人。 总之，胰腺癌疼痛来源多样，临床表现多样。镇痛措施应实现个体化原则。各部门应共同努力，制定最佳治疗方案，提高患者的生活质量。相信新的药物和有效

11、的神经阻滞方法的出现，一定会给患者带来希望。 【参考文献】1艾森伯格E，卡尔DB，查默斯TC。神经腹腔神经丛阻滞治疗癌症疼痛的荟萃分析。Anesthanal，1995，80:290-295.2 Burris HA，Moore MJ，Andersen J，等.吉西他滨作为晚期胰腺癌患者一线治疗的生存和临床益处的改善:一项随机试验.临床肿瘤杂志，1997，15(6):2403-2413.3邱树生，冯延昌.左侧内脏神经切断术治疗胰腺疼痛(附17例报告)。中国现代外科杂志，2005，9(5):354.4林佳。胰腺癌的药物镇痛治疗及进展。刘江。奥沙利铂联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌的临床观察。临床肿瘤学杂志

12、，2006，11 (10): 781-782.6蒋喜静，安翠华，倪志新，等.晚期胰腺癌梗阻的三种介入治疗.中国中西医结合影像学杂志，2004，2: 191-193.7。胰腺癌患者的疼痛管理。癌症，1996，78(3增刊):639-652.8。不可切除的壶腹周围癌的胆道和胃分流术或支架植入术:基于对照trials.Int胰腺肿瘤杂志的分析，2000，27:51-58.9 Tham TC，Lichtenstein DR，Vandervoort J，等.胰腺恶性肿瘤中用于“梗阻型”疼痛的胰管支架。中华胃肠病学杂志，2000，5:956-960.10 Binkert CA，Jost R，Steiner

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