临床医学论文-胰腺癌诊治与腹腔镜的应用.doc

1、 临床论文-胰腺癌的诊断和治疗及腹腔镜的应用作者:毛新星，陈建青柯志刚【关键词】胰腺癌腹腔镜近年来，胰腺癌的发病率呈逐年上升趋势。 目前，胰腺癌的手术切除率和生存率仍是临床关注的问题。 从1999年1月至2007年1月，我院手术治疗了74例胰腺癌患者。 讨论了胰腺癌外科治疗的有关问题。 1临床资料1.1一般资料本组74例中，男性42例，女性32例；男女比例为1.31: 1。 年龄从19岁到78岁不等，平均61岁。 肿瘤位于胰头53例，胰尾13例，全胰8例。 根据国际癌症控制联盟(UICC)2002年第6版的胰腺癌TNM分期方法1，TNM A级3例，TNM B级4例，TNM A级4例，TNM B

2、级18例，TNM 级38例，TNM 级7例。 既往史:胆道疾病31例，糖尿病28例，慢性胰腺炎12例。所有手术患者均经病理检查证实为血管成分腺癌，其中高分化11例，中分化37例，低分化26例。 随访率为89.2%(66/74) 1.2临床表现病程14天至16个月，平均3.8个月。 根据病史分析，腹痛、消瘦、黄疸是最常见的首发症状，其次是腰痛、腹部包块、十二指肠梗阻。 1.3影像学检查与血清肿瘤标志物b超检查的符合率为83.8%(62/74)；CT检查的符合率为90.5%(67/74) 用放射免疫法检测癌抗原19-9(CA19-9)、癌抗原125(CA125)和癌胚抗原(CAE)。 阳性率:CA

3、19-9为71.6% (53/74)，CA125为37.8% (28/74)，CAE为40.5% (30/74) 术前诊断不明确的患者行常规腹腔镜检查。在26例CT判断无远处转移的患者中，发现7例(7/26)有远处转移，避免了单纯的诊断性剖腹探查，提高了根治切除率2，3 1.4治疗与随访(1)手术治疗:根治性切除组(病理切缘阴性23例)、姑息性切除组(病理切缘阳性8例)、单纯手术探查组(CT判断无远处转移但腹腔镜发现7例) 姑息性内引流组36例(48.6%)(各种减黄、解除梗阻的手术)。 (2)辅助治疗:自1999年以来，我院一直以吉西他滨作为胰腺癌的主要化疗药物。 术后出现上消化道出血、胰瘘

4、、胃肠吻合口漏、感染等并发症，发生率为12.2%。 围手术期死亡3例，死亡原因为急性呼吸窘迫综合征、肝肾综合征和肾功能衰竭各1例。 随访情况见表1。 表1国际癌症控制联盟(UICC，UICC)2002年关于胰腺癌TNM分期标准的第二组讨论的每组随访情况与1997年相比有很大变化。1997年， b期分别改为期， a期改为期，期改为 b期，期改为 a期，期改为 a期和 b期。 2002年，分期标准由 A期改为期，更符合人们的临床习惯。 作者将2002年UICC胰腺癌TNM分期标准的第一期定义为早期胰腺癌，即局限于胰腺，不侵犯胆管、十二指肠或胰周软组织，无淋巴结转移和远处转移。 胰腺癌的早期诊断是提

5、高疗效的关键。临床上小胰腺癌不一定是早期胰腺癌，仅指直径2的胰腺癌，不考虑胰外侵犯或淋巴结转移4 由于肿瘤局限，切除率高，术后生存率明显提高，胰腺癌的早期发现主要集中于TNM、期胰腺癌和小胰腺癌的发现。 按分期，、 A期11例，小胰腺癌12例。 中晚期患者比例大，导致切除率低。姑息性内引流和单纯探查占58%。 笔者的体会是高度重视高危人群的监测，采取严格科学的筛查，规范操作流程，减少漏诊。 不能满足于胆囊炎、胰腺炎、胃溃疡等阳性结果。 黄疸患者必须进行影像学检查，并筛查血清肿瘤标志物。 目前最简单实用的检查手段是b超和CT，尤其是薄层螺旋CT。对于诊断不明确的患者，常规进行腹腔镜检查。 29例

6、行腹腔镜检查。 CT判断无远处转移的26例患者中，腹腔镜发现7例(7/26)，其中腹膜转移4例，肝表面转移结节2例，经腹腔镜活检和冰冻切片检查证实为转移癌，腹膜和肝均转移1例。 改变术前分期和治疗方案，可以避免单纯的诊断性剖腹探查，从而提高根治切除率，避免不必要的剖腹探查和剖腹探查。 其余腹腔镜病例与术前分期和CT分期基本一致。 麻吉等5将腹腔镜和腹腔镜超声(LUS)对胰腺癌分期的步骤总结如下:通过腹腔镜，我们评估是否有腹膜转移扩散；肝脾、腹腔表面是否有浅表淋巴结等脏器转移；有没有直接侵犯邻近胰腺器官的情况？ LUS评估:胰腺肿瘤的大小和解剖位置；肿瘤的超声特征；肿瘤与门静脉和肠系膜上静脉的关

7、系；胰腺是否有其他病变；有或没有肿大的淋巴结；脾实质有转移吗？ 大多数学者6，7认为腹腔镜下更容易看到肝表面和腹腔，LUS能更好地发现肿瘤的局部侵犯、淋巴结转移和血管侵犯，是胰腺癌分期的重要手段。 本组、 A期11例，小胰腺癌12例，根治性切除23例，1年生存率达57%。 因此，早期胰腺癌和晚期胰腺癌的治疗效果存在巨大差异，而获得最佳治疗效果的关键在于胰腺癌的早期发现。 腹腔镜检查是诊断不明原因患者和判断胰腺肿瘤的分期、性质和远处转移的良好方法。 由于肿瘤治疗失败主要是由于局部复发、病变进展和/或远处转移，单一治疗有其局限性。作者认为应充分利用手术、放疗、化疗、热疗等方法的优势，实现真正的序贯

8、综合治疗。 根治组和内引流组术后选择性全身化疗和高能聚焦超声热疗的1年和3年生存率与国内文献8基本相同。 同时，经综合治疗后，根治组5年生存率为8.7%，明显提高。单纯探查组于确诊后2 8个月死亡(平均3.7个月)。 这可能与胰腺癌的生物学特性和各种预后因素有关。 总之，目前胰腺癌的治疗效果并不理想。黄疸仍是诊断早期胰腺癌的重要线索。临床医生必须高度重视对黄疸患者的针对性筛查，对胰腺癌高危人群进行监测，发现早期胰腺癌和小胰腺癌，对诊断不明确者进行常规腹腔镜检查，提高根治切除率和长期生存率。 1 Sobin LH，Wittekind C .国际抗癌联盟:TNM:恶性肿瘤分类。纽约州纽约市，Wil

9、ey-Liss，2002，8789.2皮斯特PW，李JE，Vauthey JN等.腹腔镜在胰腺癌分期中的应用.中华外科杂志，2001，88(3):325337.3 Vollmer CM，Drebin JA，Middleton WD，等.腹腔镜在胰周和胆道恶性肿瘤分期中的应用.安外科，2002，25 (1): 1 7.4李。加强胰腺癌早期诊断的研究。第二军医大学学报，2002，23 (5): 465 467.5麻吉，施瓦兹JH，扎伦哈，等.腹腔镜超声检查肝胰腺技术.中华外科杂志，1996，10(6):684689.6维拉斯科JM，罗西H，希肯TJ，等.腹腔镜超声增强Am surg，2000，66(4):407411.7 Shoup M，温斯顿C，布伦南中华胃肠外科杂志，2004，8 (8): 1068 1071.8郑树森，李启勇，黄东升，等.胰腺癌的外科治疗及随访研究(附216例报告).中华肝胆外科杂志，2003，9 (3): 134 136。