临床医学论文-胰肾联合移植术后死亡原因分析.doc

1、 临床论文-胰肾联合移植术后死亡原因分析作者:陆立志胡杨目的分析肠内引流式胰肾联合移植术后死亡原因。 方法回顾性分析我院2001年5月至2006年10月行胰肾联合移植治疗的10例终末期糖尿病合并尿毒症患者的临床资料，并分析胰肾联合移植术后死亡原因。 结果胰肾联合移植术后死亡3例，其中肺部感染2例，缺血坏死性胰腺炎1例。 结论胰肾联合移植风险大。肺部感染和缺血坏死性胰腺炎是术后死亡的主要原因。 【关键词】胰肾联合移植；糖尿病；肺炎；坏死性胰腺炎摘要目的分析单纯性胰腺炎肾移植术后死亡原因。方法回顾性分析。对2001年5月至2006年9月接受胰肾联合移植的10例终末期糖尿病肾病患者的临床资料进行分析

2、，探讨术后死亡的原因。结果术后死亡3例，其中2例死于肺炎，1例死于重症急性胰腺炎。结论胰肾联合移植风险大。肺炎和重症急性胰腺炎是术后死亡的主要原因。【关键词】胰肾联合移植；糖尿病；肺炎；重症急性胰腺炎胰肾联合移植已成为治疗糖尿病合并尿毒症的有效方法。 近年来，这种手术的病例有所增加。但胰肾联合移植患者往往全身状况差，并发症多，移植后危险并发症多，死亡率高。 2001年5月至2006年10月，我院共实施胰肾联合移植10例，术后死亡3例。现就术后死亡的主要原因进行分析，希望能为临床降低胰肾联合移植术后死亡率提供参考。 1材料与方法1.1一般资料本组10例，男7例，女3例；平均年龄48.9岁(18

3、64岁) 原发病为1型糖尿病合并肾功能衰竭7例，二型糖尿病糖尿病合并肾功能衰竭3例。 所有ABO血型都匹配。 人类白细胞抗原(HLA)配型在45位点有4个错配，在03位点有6个错配，均经淋巴毒性试验检测。 1.2免疫抑制方案:术中及术后3天用甲泼尼龙0.5 g冲击治疗，然后口服泼尼松20 30 mg/d，口服环孢素A 3 4 mg/(kgd)或普鲁卡洛0.05 0.1 mg/(kgd)，逐步调整剂量环孢素A峰浓度控制在(1000 1200)前力谷浓度控制在(8 10) 103例患者术前30分钟静脉注射赛尼哌25 30分钟。 如发生急性排斥反应，采用甲基强的松龙0.4 0.5 g/d冲击治疗3天

4、。 1.3供体条件:供体采用腹部器官联合快速切取技术切取供体胰腺和肾脏。供体胰腺热缺血时间为2 4 min，冷缺血时间为4.57.5 h，供体肾脏为7.09.5 h。 1.4所有手术方法均为胰肾联合移植加同种异体肠引流。 结果术后并发症11例，其中肺部感染6例，急性胰腺炎3例，脑梗死2例。 10例中，术后死亡3例，其中2例死于肺部感染，1例死于缺血坏死性胰腺炎。 2例肺部感染患者术后1周出现急性肾排斥反应，给予大剂量甲基强的松龙和抗胸腺细胞球蛋白治疗。排斥反应有所改善，但患者的WBC显著升高。 胸部x光显示双肺炎。痰培养分别为金黄色葡萄球菌和大肠杆菌。 2例患者分别于术后24天和32天死亡，经

5、免疫抑制剂和抗感染药物治疗后死亡。 1例死于无血管坏死性胰腺炎的患者出现严重腹胀，右下腹局限性腹膜炎，血糖控制效果差，血淀粉酶升高高达1210 U/L，WBC逐渐下降。腹腔混浊液体的引流；术后第11天，全麻下开腹手术。手术中，移植的胰腺完全变黑坏死，周围组织大量坏死。切除后，发现移植胰腺的血管中充满了血栓。 第二次手术后4天死于多器官功能障碍综合征。 讨论随着手术技术的提高、新型免疫抑制剂的应用和术后经验的积累，胰肾联合移植患者的术后生存期逐渐延长，但仍有部分受体在术后不同阶段因各种原因死亡或失去移植物。 据报道，胰肾联合移植后的死亡率为15% 35% 1 本组术后死亡率为30%，均于术后2个

6、月内死于肺部感染和缺血坏死性胰腺炎。 3.1肺部感染胰肾联合移植术后由于过分强调免疫抑制治疗，患者处于免疫功能低下状态，增加了感染的机会，肺部是易感器官。 文献报道胰肾联合移植后感染的发生率为13% 70%。感染可发生在肺部、泌尿系统、胃肠道、大脑等。，其中以肺部和腹腔感染最为常见2-4 病原体可以是细菌、病毒、真菌、原生动物或混合感染。 本组6例发生肺部感染，起病隐匿，发展迅速，其中2例死亡。 根据本组病例分析，感染的主要原因有:(1)术前免疫力低下的患者，尤其是胰肾联合移植术前有长期糖尿病的患者。 (2)术后使用大剂量免疫抑制剂，尤其是伴有急性排斥反应者，使用甲泼尼龙、抗CD3单克隆抗体等

7、生物制剂，导致患者抵抗力下降。 (3)长期使用广谱抗生素导致菌群失调和真菌感染。 (4)术后营养不良导致机体抵抗力进一步减弱。 针对这些易感染因素，我们的经验是:(1)根据移植器官的功能变化，大胆减少免疫抑制剂量。 对控制细菌感染，提高抢救成功率具有重要意义。 一般情况下，我们在对抗细菌感染的同时，切掉50% 60%左右的百忧解，完全停用激素，然后根据移植物功能和血药浓度的变化调整剂量。 (2)严格选择受者，术前积极清除传染源；提高供体胰肾的质量和匹配度，减少术后急性排斥反应的发生，从而减少免疫抑制剂尤其是激素的用量，避免反复休克治疗。 (3)严格无菌操作，包括供体切除和移植，减少再次手术的机

8、会。 (4)术后加强营养等支持治疗，提高抵抗力。 (5)术后合理使用抗生素，尽可能早诊断早治疗致病菌，防治双重感染。 (6)注意隔离和消毒。 3.2无血管坏死性胰腺炎的移植胰腺含有受者需要补充的内分泌组织，但也存在不必要的外分泌组织，这成为胰腺移植中需要处理的难题。 另外，胰腺是一个低血流灌注的器官，移植后容易形成血栓。胰腺微循环栓塞的发生常导致胰腺组织水肿、坏死，引起胰酶溢出，加重胰腺水肿，进而导致胰腺循环障碍。 所以胰腺炎和血管栓塞是相互促进的，一旦发生就很难逆转，导致移植失败，甚至危及患者生命。 3例患者出现不同程度的胰周积液，1例死亡。 根据这些特点，我们的经验是:(1)在胰腺切除、灌

9、洗和移植过程中，保护胰腺是非常重要的。 (2)切边时应严密仔细结扎胰周组织，防止术后淋巴漏或胰瘘，术中不要捏或挤压胰腺，防止术后急性胰腺炎。 (3)尽量缩短热缺血和冷保存时间。 3.3心血管疾病心脑血管疾病是导致移植术后早期死亡的另一个重要因素，尤其是老年患者。 主要原因是糖尿病合并尿毒症患者存在心血管疾病的高危因素5，如高血压、心功能不全、糖尿病、高脂血症等。术前心电图ST-T改变、凝血机制异常、肝素透析、术后使用大剂量免疫抑制剂、感染引起的血流动力学改变等。，都可以引起术后心脑血管并发症，一旦发生，死亡率非常高。 本组移植后发生脑梗死2例，经积极治疗后好转出院。 对于术后心脑血管意外的发生

10、，预防一般以:(1)严格选择受者。 (2)术前心功能不全或凝血机制异常的患者应充分透析，清除体内多余水分和毒素，改善心功能。 (3)术前24小时内尽量实现无肝素或少肝素透析。 (4)术中、术后严格控制输液量和输液速度，密切观察意识和神经系统变化。 (5)密切监测血压。 (6)合理调整免疫抑制剂 参考文献 1奇尔姆，多马加拉布姆，帕克JM。实体器官移植中机会性感染的处理。移植进展，2004，14(2):114-129。2帕亚简历。实体器官移植受者巨细胞病毒病的预防。临床传染病学，2001，32(4):596-603。3Kotloff RM，Ahya VN，Crawford SW实体器官和造血干细胞移植的肺部并发症。美国呼吸危象护理杂志，2004，170(1):22-48。4米沙拉克G，科维亚特科夫斯基A，别尼亚兹M，等.胰肾联合移植后的感染并发症.移植学报，2005，37(8):3560-3563。5Fossati N，Meacci L，Amorese G，等.胰肾联合移植的心脏评估和心脏围手术期并发症的发生率:初步研究.移植学报，2004，36(3):582-585。