临床医学论文-胰管结石17例诊治分析.doc

1、 临床论文-胰管结石17例诊治分析作者:李勇，张景辉，唐成，吴，目的探讨胰管结石的诊断和治疗方法。 方法回顾性分析1996年2月至2006年2月收治的17例胰管结石患者的临床资料。 结果常见的临床症状为腹痛(100%)、厌食、恶心呕吐(62.5%)、脂肪性腹泻(12.5%)和消瘦(17.6%)。 b超对胰管扩张和胰腺结石的诊断率分别为88.2%和76.5%，ct和MRI对胰管结石的诊断率分别为71.4%和60%。 手术方法包括胰十二指肠切除术、胰肠吻合术？y吻合10例，胰十二指肠切除术2例，胰十二指肠切除术1例，鲁氏胆总管空肠？Yi-y吻合术一例报告 结论b超是胰管结石的首选检查方法，ct、M

2、RI和ERCP可提高诊断率。 以手术为重点，严格掌握手术指征，选择合理的手术方式，对胰管结石的治疗具有重要意义。 关键词胰管结石；诊断；外科胰管结石在临床上很少见。自1996年2月至2006年2月，我院共治疗胰管结石17例。报告如下。 1材料与方法1.1一般资料:男性10例，女性7例；年龄21 65岁，平均38.7岁。 病程18年。 1.2临床表现为腹痛和/或背痛，表现为持续的疼痛和不适。轻者可自行缓解，重者需使用镇痛药；呕吐11例(64.7%)，消瘦3例(17.6%)，肥胖1例(5.8%)。 1.3诊断1.3.1影像学检查所有患者均行b超检查，显示胰管扩张15例，胰管结石13例；14例CT检

3、查显示胰管结石10例，其中胰头增大8例；MRI显示胰管结石10例，胰管扩张10例。10例行ERCP检查，8例插管成功，6例行胰胆管造影，2例未显影。 1.3.2根据实验室检查，空腹血糖和餐后2小时血糖升高4例(23.5%)，血尿淀粉酶升高4例(23.5%)，胆红素升高3例(17.6%)，CA19？2例(11.7%)上升了-9。 1.4治疗方法1.4.1手术治疗14例手术治疗，期间胰腺不同程度增大或缩小，质地坚硬，主胰管扩张，触摸时有起伏感，有时胰管狭窄，触摸时有串珠状结节感；主胰管直径0.32.0厘米，胰管内有16个结石，灰白色，直径0.31.1厘米。 胰腺癌2例，胆总管下段狭窄1例。 术中进

4、行胰管切开取石，胰管空肠Roux？y吻合10例，胰十二指肠切除术2例，胰十二指肠切除术1例，鲁氏胆总管空肠？Yi-y吻合术一例报告 1.4.2内镜治疗ERCP检查10例，其中3例成功切开Oddi括约肌和主胰管括约肌，取出直径0.30.5 cm的结石。 结果本组手术14例，腹痛缓解14例，体重增加8例，血糖升高4例，仍需降糖治疗2例，血尿淀粉酶升高4例，术后12年降至正常。 2例胰腺癌行胰十二指肠切除术，随访3年，效果良好。 1例合并胆总管下段狭窄，胰管结石无法定位取出。进行胆总管和空肠Roux手术。Y-Y吻合后腹痛消失，随访至今效果良好。 讨论3.1胰管结石的原因胰管结石的原因目前尚不清楚，可

5、能与胰管先天异常及慢性胰腺炎、慢性酒精中毒等后天因素有关。 目前大多数学者认为可能与胰腺蛋白分泌减少有关1-2 胰蛋白存在于胰液中，具有螯合钙的作用，通过与碳酸钙的活性位点结合，抑制其结晶沉淀。所以由于各种原因导致胰腺分泌胰腺蛋白减少，会导致胰液中碳酸钙过饱和，析出晶体形成结石。 此外，甲状旁腺功能亢进使胰液中钙浓度升高，也是胰管结石的原因之一。 3.2胰管结石的诊断胰管结石的临床表现主要为不典型腹痛或腰背部放射性疼痛，少数患者有慢性胰腺炎或胰腺功能不全的症状，如消化不良腹泻、营养不良消瘦、糖尿病等。 最终确诊主要依靠影像学检查，b超往往是临床首选。可以确定胰管结石的大小、数量、位置，了解胰管

6、扩张的程度。简单、经济、安全，但易受肠气干扰。 我们意识到在b超前调整患者饮食和清洁灌肠可以提高b超的准确性。 本组b超诊断率为88.2% 而且CT和MRI不受肠气的影响，对胰管的病程、扩张或狭窄、结石的大小、数量、分布等更直观，能很好的指导手术。 胰腺增强CT扫描可以知道是否有胰腺肿瘤的可能，但有时会漏诊小的胰管结石。 ERCP是在内窥镜下观察胰胆管和胰管结石的情况，对可疑病变可进行病理活检。 必要时可切开乳头括约肌，用石篮取石，达到诊断和治疗的双重目的。 但ERCP技术要求高，有一定的并发症。胰管狭窄、变形、结石梗阻往往难以发展，因术者不同，诊断率也不同。 ERCP的准确率为60% 腹部X

7、线平片上腹部T12可见胰管结石。-L2区的高密度影很难与各种钙化病灶区分开来，所以本组病例没有常规的腹部X线检查。 但作为条件有限的基层医院，X线片仍是胰管结石的常用检查方法。 3.3胰管结石的治疗胰管结石引起的反复腹痛影响患者的工作和生活，胰管结石是诱发胰腺癌的高危因素，影响胰腺的内外分泌功能。因此，原则上应尽早进行治疗，以达到清除结石、缓解狭窄、通畅引流的目的。 一般分为内镜碎石术、体外冲击波碎石术(额外法人休克？冲击波碎石术(ESWL)和外科治疗。 内镜取石术，即通过EST切开十二指肠乳头Oddi括约肌和主胰管括约肌，适用于结石位于主胰管开口处，无明显狭窄的患者。 本组3例结石位于主胰管

8、开口处，约0.30.5 cm。行EST取石术，近期效果良好，远期效果有待随访。 中国ESWL病例较少，相关报道也很少。 长海医院李等人报道加内镜下胰管括约肌切开术和加胰管支架引流术疗效较好3 先用ESWL粉碎结石，再用EST+网篮+气囊取石，提高了取石成功率。 手术是目前胰管结石的主要治疗方法。应根据结石分布、胰管走行、扩张或狭窄、是否有胰腺癌等情况选择合理的手术方式。 切开主胰管取石，胰管空肠Roux？y型吻合术:是胰管结石的主要手术方式。 本组手术治疗14例，其中10例(71.4%)采用手术治疗。 经验:手术的关键是定位扩张的胰管和结石。对于扩张明显、位置表浅的胰管，有囊性波动，容易识别。

9、对于扩张不明显、位置较深的胰管，我们提倡充分游离胰腺周围组织，仔细触摸胰腺，用细针反复穿刺抽吸胰管内胰液的方法，帮助寻找主胰管。 胰液是一种清澈透明的液体，应与十二指肠粘液相区别。 不要误切十二指肠 有时候穿刺后针尖上明显有结石残留。 有条件的患者还可以利用术中b超帮助定位。 找到主胰管后，沿其纵轴尽量切开，取出全部结石，进行常规活检。探查通畅后，与胰管Roux接触？y大口径吻合，吻合长度不小于6 cm，防止术后吻合口狭窄和结石复发4 如果真的很难找到主胰管，就不要盲目开胰，以免医源性损伤。这时候就要根据具体情况，合理使用其他手术方式，甚至闭合腹部完成手术。 本组1例患者术前反复腹痛、黄疸，胰

10、管结石位于胰头，胆总管下段狭窄。 术中很难找到胰管，然后Roux？使用了胆总管和空肠。Y-Y吻合术后腹痛等症状消失，随访至今效果良好。 胰体尾切除术:适用于结石位于胰尾，无法取出，或胰尾主胰管狭窄，无法缓解或合并胰尾肿瘤的患者。 本组1例，结石在胰尾串珠状，胰管和结石包裹较紧，无法取出。在探查了主胰管的通畅后，切除了胰体和胰尾，取得了满意的结果。 如主胰管开口不畅，术后胰漏或腹痛症状不能缓解，可再次行胰肠吻合术。 胰十二指肠切除术，适用于结石合并胰腺癌，胰头结石无法取出或切开严重损伤胰头的患者。 我们认为对于单纯胰腺结石应尽量避免胰十二指肠切除术，但要警惕胰腺结石合并胰腺癌的情况(这可能是由于

11、结石长期受到刺激，导致上皮不典型增生和化生，最终导致癌变)。 彭其芳等5报道胰管结石合并胰腺癌占17.2%，我们在术中常规取胰腺组织活检进行病理检查，排除胰腺癌的可能。 本组2例胰管结石合并胰腺癌(11.7%)行胰十二指肠切除术，随访3年，效果良好。 参考文献 1陈炯，李乃刚，胡烨。胰管结石的诊断和治疗J.中华肝胆外科杂志，2001，7 (9): 564-565。2赵桂兰，史晓宇，刘迎宾，等.胰管结石13例报告J.中国普通外科杂志等。内镜治疗胰管结石的临床研究J.解放军医学杂志，2002，27 (9): 790-792。4王，莫一沃，等.大口径胰肠吻合术治疗胰管结石J.肝胆外科杂志，2000，12 (4):.