临床医学论文-胰性脑病16例临床分析.doc

1、 临床论文-16例胰性脑病的临床分析【关键词】胰性脑病(PE)的诊断和治疗除可有烦躁不安、妄想、幻觉定向障碍或兴奋、情感淡漠、记忆力减退等精神症状外，还可有肢体僵直、反射亢进、消失。 Rothermich在1941年将其定义为胰性脑病1 自1996年8月至2007年12月，我院共收治急性胰腺炎患者172例，并发肺栓塞16例，发生率为9.3%。报告如下。 1材料与方法1.1一般资料本组16例重症急性胰腺炎(SAP)均为患者。 SAP的诊断符合2002年中华外科学会胰腺外科组的标准。 其中男性9例，女性7例。 男女之比为1.31.0，年龄18 84岁，平均54.7岁。其中胆源性SAP 11例，高脂

2、血症4例，其他1例，Apache 评分10 22分，平均17.2分。 1.2 13例临床表现发生在SAP早期3 7天，其余3例发生在病程15 60天。根据患者的临床症状分为三类:兴奋8例，主要表现为兴奋、烦躁、失眠、谵妄；(2)抑郁症6例，主要表现为反应迟钝、呆滞、嗜睡、冷漠；(3)混合型2例，兴奋或抑郁型，癫痫样发作，神经系统局限性损害。 1.3辅助检查除一般常规检查外，本组6项常规脑电图检查均有广泛的慢波和Q波。 2例脑脊液Ams检查升高，显示淋巴细胞、蛋白质、糖、氯化物正常，血清髓鞘碱性蛋白(MBP)有不同程度升高。 3例CT检查中，1例显示轻度脑水肿。 8例头颅MRI显示脑室周围和基底

3、节区脑干低信号、局灶性出血和脱髓鞘改变。 结果2.1非手术治疗组16例，早期给予禁食、胃肠减压及生长抑素治疗。 非手术治疗9例，死亡3例，病死率33.3%，均死于多器官功能衰竭(MODS)，治愈4例，好转2例。 2.2手术治疗组，7例行手术治疗，4例行胆道探查，T管引流，3例行双管负压引流，清除胰腺坏死组织。 死亡3例，死亡率为42.9%。本组16例中，治疗后死亡6例，死亡率37.5%。 3讨论急性胰腺炎时PE发生率低，但死亡率高。王千等人2报道发病率为10.6%，死亡率高达40.0% 66.7%。肺栓塞是SAP的危险并发症之一3 PE患者主要死于休克、MODS、肾功能衰竭、酮症酸中毒和急性呼

4、吸窘迫综合征(ARDS)。 3.1发病机制PE的确切发病机制目前尚不十分清楚。多数学者认为与磷脂酶A(PLA)激活、细胞因子作用、低蛋白血症、电解质紊乱、低血容量、低氧血症、真菌感染和MODS有关。当AP发生时，大量胰酶被释放和激活，特别是磷脂酶A不仅是急性胰腺炎的主要坏死物质，也是导致PE的主要物质。特别是PLA2激活后，胆汁中的卵磷脂和脑磷脂转化为溶血卵磷脂和溶血脑磷脂，破坏细胞膜的磷脂层，使细胞代谢紊乱通过血脑屏障进入脑循环，引起脑水肿和出血，神经细胞脱髓鞘病变，细胞因子作用，低蛋白血症，水电解质紊乱，贫血，细菌和真菌感染，均可引起脑细胞代谢紊乱和脑水肿，导致PE颅内高压和脑膜。 慢性厌

5、食、肠外营养不足、维生素缺乏和胰酶持续增加也可因精神症状引起迟发性脑病4 3.2诊断目前PE的诊断没有具体的方法和诊断标准。 PE可发生在AP早期或恢复期。 本组13例发生在3 7天，3例发生在15 60天。临床诊断为胰腺炎，但可以考虑排除其他神经精神疾病。当有意识障碍和精神障碍，并有慢性复发性胰腺病史时，应首先考虑PE。此外，EEG、MRI、Ams、脑脊液MBP也有一定的参考诊断价值。 3.3 The治疗的预后取决于胰腺炎的程度和转归。 治疗原发病是治疗PE的关键5。早期禁食，胃肠减压，生长抑素抗胰蛋白酶治疗，监测血糖，预防高血糖和高渗性昏迷，补充谷氨酰胺，维持肠黏膜的完整性，防止细菌移位，

6、预防低氧血症，必要时使用呼吸机辅助呼吸，维持水和电解质的酸碱平衡，据Ayus等6，低氧血症和低氧血症患者不同程度地留下永久性脑损伤或死亡。 但要注意纠正低钠血症，不能过快。如果速度过快，患者会因脑组织脱髓鞘而遭受严重的脑损伤。 动态APACHE评分，观察病情发展，根据血压和CVP确定补液总量和速度，监测肾功能和尿量，必要时进行血液透析，本组2例经反复床旁血液透析治愈，使用低分子肝素(LMWH)减少炎症介质释放，提高SAP疗效7 使用广谱抗生素应注意真菌感染。据报道，SAP患者腹部念珠菌感染的发生率可达35.4% 8 经常需要添加抗真菌药物。 可用甘露醇、地塞米松降低颅内压，冰帽、冬眠疗法降低脑

7、耗氧量，保护脑细胞，可使用脑活素、胞二磷胆碱等中枢神经营养药物。对于严重的精神症状，可使用地西泮和氯丙嗪进行对症治疗。 如出现严重腹腔感染、胰腺感染、严重腹腔间室综合征(ACS)、化脓性梗阻性胆管炎(AOSC)，应考虑手术治疗9，并遵循个体化治疗原则10。如果是AOSC，在胰腺没有明显坏死的情况下，可以只做胆管引流，以免增加感染的机会。 本组3例仅行胆道引流治愈，或行ERCP、EST和ENBD治疗。 若经非手术治疗病情加重，ACS压力超过25 cm H2O，胰腺坏死明显，应及时清除胰腺感染并引流。由于大出血并发症多，手术不要求一次性彻底清除坏死组织，但需要充分引流。 本组1例经3次胰腺清创治愈

8、，3次双套管负压引流治愈。 总之，PE出现在AP治疗过程中，发病率不高，死亡率相当高，需要引起重视。向家属解释病情，避免不必要的医疗纠纷。无论是采用非手术治疗还是手术治疗PE，都应采取个体化治疗的原则。处理原发病是治疗PE的关键，PE不应作为手术治疗的指征。 参考文献 1 Rothermich NO，von Haam E .胰腺脑病.临床内分泌学杂志，1941，1: 873-881.2，李翔.重症急性胰腺炎患者胰性脑病的研究进展。中国实用外科杂志，2004，24(1):63-64.3 Ruggieri RM，Lupo I，Piccoli F .胰性脑病:7年随访病例报告及文献回顾。神经科学，2

9、002，23:203-205.4陈L，。胰性脑病和韦尼克脑病。钟华内，柯杂志，2002，41 (12): 94-975，000迟当，熊炯，等.重症胰腺炎并发胰性脑病的临床分析。腹部外科，2004，17 (3): 157-159.6。绝经后妇女的慢性低钠性脑病。中华医学会学报，1999，21 (24): 2399-2304.7邱芳，李.低分子肝素在重症急性胰腺炎治疗中的作用及机制研究。中国普通外科杂志，2004，13: 13:721-726.8 Hoerauf A，Mammer S，Muller Myhsokb，等.急性出血性胰腺炎时腹腔内念珠菌感染发病率高，并与死亡率增加相关.医学，1998，26:2010-2015.9 Tsai HH，Hsieh CH，Lion CW，等。急性胰腺炎后的头端病变和急性轴突、感觉运动性多发性神经病:病例报告和文献回顾。胰腺，2005，30: 285-287.10张胜道。中国胰腺外科五十年进展。中华外科杂志，1999，37 (10): 585-586。