临床医学论文-胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗体会.doc

1、 临床论文胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗体会作者:，陈，吴德全摘要目的探讨胰十二指肠切除术后胃瘫综合征(简称)的病因、机制和治疗方法。 方法回顾性分析7例胰十二指肠切除术后PGS的临床资料、诊断和治疗。 结果PGS多发生在胰十二指肠切除术后7 14天。经阶段性营养支持、改善胃肠动力等保守治疗后，PGS于术后4周内消除。 结论胰十二指肠切除术后PGS的病因复杂。保守支持疗法是治疗胰十二指肠切除术后PGS的有效方法。阶段性营养支持是治疗的重要措施，手术不适合。 关键词胰十二指肠切除术；并发症；胃瘫；目的探讨胰十二指肠切除术后胃瘫综合征的流行病学、发病机制和治疗方法。方法对我院收治的7例胰十二指肠切除

2、术后胃瘫综合征患者进行回顾性分析。结果术后胃瘫综合征多发生在术后714天。通过阶段性营养支持等改善胃肠蠕动的保守治疗，术后4周大部分胃肠运动恢复正常。结论胰十二指肠切除术后胃瘫综合征的病因复杂。营养支持是改善胃肠蠕动的重要疗法。术后胃肠功能障碍综合征可通过非手术治疗治愈，应避免再次手术。胰十二指肠切除术；并发症；术后胃瘫综合征；治疗胃轻瘫综合征(PGS)是胰十二指肠切除术后常见的并发症，其发生率较高，从7%到41%不等1-2，且大多数报道的PGS是胰十二指肠切除术后的第一并发症3 与其他并发症(胰瘘、出血、感染)相比，PGS没有生命危险，但它延长了住院时间，增加了医疗费用，加重了患者的痛苦。因

3、此，正确诊断和治疗胰十二指肠切除术后PGS，缩短其病程具有重要意义。 本研究总结了7例胰十二指肠切除术后PGS的治疗经验，报告如下。 1临床资料1.1一般资料2005年2月至2007年2月，我院共施行胰十二指肠切除术59例，术后并发PGS 7例，其中男4例，女3例。 年龄从42岁到69岁不等，平均年龄55岁。其中胰腺癌4例，壶腹癌2例，胆总管下段癌1例，均经病理证实。 1.2手术方法本组患者均在硬膜外阻滞和全身麻醉下行胰十二指肠切除术。 消化道重建采用Child法，其中胰肠吻合采用端端双层肠套叠缝合，胰管内放置直径10 15 cm的支架管(2 4 mm)与胰管固定并导入空肠，保证胰液流入肠腔并

4、远离胰腺。 不用T管支持引流的胆肠造口术 其中6例术中预防性地在离吻合口远端约20 cm处放置空肠营养管。 平均手术时间为(4 . 60 . 7)小时 1.3 PGS的临床表现和诊断多发生在术后714天内。当拔除胃管，开始给胃管补液或改为半流质时，患者出现腹胀不适或腹压，恶心呕吐，并呕吐出大量含胆汁的胃内容物。呕吐后症状缓解或减轻，腹痛不明显，无排气或排便。 体征为:腹部平坦，无胃肠型和蠕动波，无明显压痛，鼓音，水振音阳性，肠鸣音降低，胃肠减压抽出大量液体高达800 2500 ml/d。 根据秦新宇等4的诊断标准，7例患者中，6例行X线泛影葡胺上消化道造影，1例经胃镜确诊，排除机械性梗阻。 2

5、治疗与结果本组患者均采用非手术治疗。 包括禁食、持续胃肠减压、维持水、电解质和酸碱平衡、补充足够的热量、蛋白质、维生素和微量元素、静脉滴注抗酸剂和间断输注新鲜全血或血浆。 7例患者由肠外营养逐渐转为全肠内营养。 促进胃动力恢复的方法包括高渗温盐水洗胃，联合使用西沙必利10 mg，每日3次，或多潘立酮10 20 mg，每日3次(洗胃后，胃管注射)。 每日静脉滴注甲氧氯普胺40 60 mg 本组7例患者中，3例3周内恢复胃动力，4例4周内恢复，最长持续时间1例27天，平均22.7天。所有患者均治愈，无再次手术。 3讨论目前认为胰十二指肠切除术后PGS是一种功能性病变，其机制尚不清楚，可能是神经、体

6、液等多种因素相互作用的结果5-6 文献报道发病率在7%-41%之间，本组发病率为12%，与文献报道相近。 3.1胰十二指肠切除术后PGS的病因及发病机制从这组数据分析，胰十二指肠切除术后PGS可能与以下因素有关:患者的身体素质、过敏或害怕手术的精神因素均可诱发PGS。 手术应激会导致血浆儿茶酚胺水平升高，与肠动力减弱、胃排空延迟呈正相关。同时，随着术后应激，交感神经系统被激活，胃肠交感神经的抑制活性增强。 激活的交感神经纤维不仅能抑制胃肠丛兴奋性神经元，减少肌间神经纤维释放乙酰胆碱，抑制胃运动；交感神经末梢释放的儿茶酚胺也能直接与胃平滑肌上的和受体结合，抑制平滑肌细胞的收缩。 由于胰十二指肠切

7、除术范围广，手术破坏了胃的完整性，去除了胃窦和幽门的蠕动起搏点，削弱了胃的排空能力。然而，胃肠重建的复杂过程影响了胃肠机电活动的协调，甚至引起胃肠道的逆向蠕动，容易导致PGS。 胰十二指肠切除术因手术时间长、创伤大，术中可能造成迷走神经热损伤或缺血，导致正常胃动力调节异常，术后长期应激可能导致PGS。 此外，一般营养状况、术后感染、胆汁反流、低蛋白血症、饮食改变以及胰十二指肠切除术后胃肠激素分泌和调节障碍等因素都与PGS有关。 3.2胰十二指肠切除术后PGS的治疗体会由于胰十二指肠切除术后PGS是一种功能性病变，随着时间的推移，症状一般可得到改善，所以一旦确诊，应采用心理、营养、药物等手段进行

8、综合治疗。 我们对该组病例的治疗经验是:加强心理治疗:PGS确诊后，要耐心向患者及家属解释，消除患者的紧张情绪，通过心理暗示和鼓励，消除患者的恐惧心理，使其对治疗充满信心。 这样可以解除迷走神经的抑制状态，减弱或消除神经对胃蠕动的抑制作用，从而达到治疗效果。 一般治疗是基础:包括严格禁食和持续胃肠减压，高渗温盐水洗胃可减轻胃壁和吻合口水肿，应用抗酸剂减少胃酸分泌，间断输注新鲜全血和血浆，维持水、电解质和酸碱平衡。 此外，重力在排空胃内容物方面起着重要作用。因此，采取适当的姿势和加强活动有利于缓解症状。 营养支持治疗是关键:在上述方法的基础上，我们认为阶段性营养支持是PGS治疗极其重要的措施。

9、胰十二指肠切除术后，患者均处于高代谢状态，长期不能有效进食，应重视早期肠外营养(PN)。 合理的肠外营养不仅能显著改善患者的营养状况，还能恢复胃壁的功能。 而肠内营养有利于肠道功能的恢复和稳定，且费用低廉。因此，该组患者应在确诊PGS后应用肠外营养3 5天，待肠道功能恢复或部分恢复后再逐渐开始肠内营养。 输注速度、浓度和供给量应由低到高逐步调整，不足部分用肠外营养补充，4 7天后过渡到全肠内营养。 本组6例术中预防性放置空肠营养管，1例PGS后在胃镜引导下在离吻合口远端约15 20 cm处放置螺旋型鼻空肠营养管，治疗效果良好。 适时应用胃肠动力药物:目前胃动力药物主要有胃复安、多潘立酮、西沙必

10、利、红霉素等。，也可以用中药和针灸同时治疗。 根据本组病例的治疗结果，我们认为在PGS早期应使胃得到充分休息，因此如果胃动力药物在试用5 7天后症状仍无明显改善，则应停药，以避免该阶段胃动力不足的“疲劳”，7 9天后可重复使用，更符合PGS的病理生理过程，加速胃动力的恢复。 避免手术治疗:在明确诊断PGS的情况下，应坚持积极的非手术治疗，多数患者可在3 4周内康复。 结果显示，7例患者经保守治疗痊愈，无一例再次手术。 1法布尔JM，伯格艾尔JS，纳瓦罗F，等.胰十二指肠切除术后胃排空障碍j.欧洲外科杂志, 1999年，第165卷第6期:第560-565页。2施密德，鲍威尔，杨，等.胰十二指肠切

11、除术:20年516例经验总结J.建筑外科，2004，139(7):718-725。3哈洛兰CM，加内P，博索尼特L，等.胰腺癌切除术的并发症J.Dig Surg，2002，19(2):138-146。4秦新宇，刘，.术后胃瘫的诊断和治疗J.中国消化杂志，2005，25 (7): 441-442。5 Kalff JC，Schrauthh，Billiar TR，等.诱导型一氧化氮合酶在啮齿动物术后肠平滑肌功能障碍中的作用J.胃肠病学，2000，118(2):316-327。6 Forster J，Damjanov I，Lin Z，等.胃轻瘫患者Cajal间质细胞的缺失及其与临床结果的相关性J.胃肠外科杂志，2005，9(1):102-108。