临床医学论文-胰十二指肠切除术中连续胰肠吻合和Y形空肠内引流的应用.doc

1、 临床论文-连续胰肠吻合术和Y形空肠引流在胰十二指肠切除术中的应用作者:易、岳书强、赵伟、王林、陶开山、窦克峰【摘要】目的评价连续胰肠吻合术和Y形空肠引流在胰十二指肠切除术中的应用，并与传统胰十二指肠切除术进行比较。 方法回顾性分析2004年12月至2006年12月103例胰十二指肠切除术患者的临床资料。其中55例采用持续胰肠吻合加Y形空肠引流的患者作为观察组，48例采用传统胰十二指肠切除术后捆绑式胰肠吻合的患者作为对照组。 前瞻性研究两组手术时间、术中出血量、术后胰漏、术后并发症、术后住院时间及住院费用的差异。 结果两组术中出血量及术后并发症无显著差异，但手术时间、术后胰瘘及术后住院时间有显

2、著差异(P 结论在胰十二指肠切除术中，与传统的捆绑式胰肠吻合术相比，连续式胰肠吻合术和Y形空肠引流更易掌握，在术后管理方面具有明显优势。 关键词胰十二指肠切除术；胰腺吻合，Y形空肠内引流；前瞻性研究；目的评价y形肠腔内引流并连续胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中的应用，并与传统的胰十二指肠切除术进行比较。方法对103例胰十二指肠切除术患者进行回顾性分析。2004年至2006年11月进行了回顾。所有患者随机分为两组。手术中，研究组(n=55)接受肠腔内引流并持续胰肠吻合术，而对照组(n=48)接受常规胰肠吻合术。数据用SPSS 13进行分析。结果对照组患者中位吻合时间明显长于研究组。虽然两组术后并发

3、症无显著差异，但胰瘘的发生率和住院时间有显著差异。结论有经验的外科医生容易掌握肠腔内引流并持续胰肠吻合术，术后管理较传统方法简单。胰肠吻合术；胰肠吻合术，肠腔内引流；前瞻性研究胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症，也是胰十二指肠切除术后常见的死亡原因。一旦发生胰瘘，其死亡率高达40%以上。 虽然临床上采用肠外营养、抑制胰腺分泌的药物和通畅引流等方法治疗胰瘘，但只有预防胰瘘才是手术成功和降低死亡率的关键。 我科自2004年12月至2006年12月共为103例患者施行了胰十二指肠切除术，其中55例患者术中选择了连续胰肠吻合和Y形空肠引流重建。与同期48例传统捆绑式胰肠吻合术比较，结果满意，总结报

4、告如下。 1临床资料1.1一般资料选择2004年12月至2006年12月胰十二指肠切除术103例，男61例，女42例，年龄39 74岁，平均(56.2823)岁。 其中慢性胰腺炎8例，恶性病变95例，其中胰头癌44例，壶腹癌32例，十二指肠癌(含乳头状癌)4例，胆总管下段癌15例。 其中，术中选择持续胰肠吻合并肠袢腔内引流组(观察组)55例和传统捆绑式胰肠吻合并引流组(对照组)48例进行重建。 两组纳入和排除标准为:纳入标准:壶腹周围癌、胰头癌、慢性胰腺炎。 病理证实为腺癌或慢性胰腺炎。 无联合脏器切除。 排除标准:壶腹周围癌或胰头癌侵犯门静脉或肠系膜上血管。 血管移植和联合器官切除病例 肿瘤

5、有广泛的腹腔内转移、肺转移、脑转移或骨转移。 1.2手术情况两组病例的手术分别由一组相对固定、经验丰富的手术医生完成。 手术范围包括门静脉左侧2 cm胰腺切除术、肝总管下胆管横断术、屈韧带下10 cm空肠横断术、右大网膜横断术、半胃切除术、肝十二指肠韧带、下腔静脉和腹主动脉与左肾静脉之间、肝总动脉和腹干周围、左肠系膜上动脉周围淋巴结的骨骼清扫术。打开肠系膜上动脉鞘，沿左侧完全切除钩突。 消化道重建有两种方式:都是按照Child法重建。 观察组:连续胰肠吻合+Y形空肠引流+静脉孔引流1例。 肿瘤全切后，我们从结肠系膜开口处提起Y形空肠，行胰肠端端吻合和结肠后胆肠吻合。 在胰肠端端吻合术中，胰肠吻

6、合术采用5-0丙烯醛线连续缝合1，胆肠吻合术采用4-0或5-0丙烯醛线连续单层胰肠吻合。重建后将16号T管置入Y形空肠，T管头位于胰肠吻合口和胆肠吻合口之间。 潜行约20厘米后，穿刺伤口被拉出体外。 肠引流管一般在术后2周夹住，术后3周拔出。 操作示意图见图1。 对照组:捆绑式胰肠吻合+胰管外(内)引流+胆管内引流+文丘里管口引流2例。 分别记录两组患者的一般资料、手术资料、术后恢复情况及并发症。 1.3统计学方法实验分组设计，采用组间对照。 计量资料以xs形式表示，采用曼-惠特尼U或组T检验，计数资料以比率表示，采用2检验。 用于统计分析的统计软件SPSS 13 for windows P

7、结果2.1一般资料比较本研究从2004年12月至2006年12月共103例，其中观察组55例，对照组48例。 两组在年龄、性别、肿瘤分化程度、术后病理分期等方面无明显差异(见表1)。 2.2两组手术情况比较。观察两组胰肠吻合时间和出血量。 两组吻合时间差异有统计学意义(P 0.05)，如表2所示。 2.3两组术后情况比较两组术后胰漏、术后并发症、术后住院时间等指标观察见表3。 术后并发症主要是肺部感染、引流穿刺伤口感染和胃轻瘫。 讨论3.1胰漏的表现胰漏有两种具体表现，一种是胰肠吻合口漏，肠腔内消化液突破吻合口的薄弱环节和/或肠压升高而进入腹腔，因此与吻合技术和方法有关。 这种胰漏极具破坏性，

8、因为胰酶被肠道消化液激活，会导致很多致命的并发症，如腹腔出血和感染。 另一种是单纯性胰漏，是通过毛细胰管缝针时胰液漏出所致。单纯胰漏由于没有消化液的激活，可以自行愈合。 3.2吻合方法观察组选择“降落伞式”连续缝合重建胰肠吻合和胆肠吻合2-3，充分利用Prolene无创血管缝合的特点，采用连续吻合减少对吻合口组织的挤压，最大限度保持吻合口血供，开放吻合间隙，准确把握针距和切缘，后壁缝合后收紧缝线不打结，吻合口内缝线张力均匀分布。 普理灵线可使针孔直径最小化，是胰肠吻合术的最佳线选择。 3.3吻合方式对胰漏的影响胰肠吻合术是最早也是应用最广泛的胰腺残端治疗方法:目前多采用嵌套式端端或端端胰肠吻合

9、术，胰管至空肠黏膜(即黏膜对黏膜)端端胰肠吻合术。 国外文献4显示，套式胰肠端端吻合、胰肠端端吻合和黏膜对黏膜端端吻合术后胰瘘的发生率分别为11.7%、16.5%和11.5%。 这说明肠套叠端端吻合术后胰瘘发生率与黏膜对黏膜胰肠吻合术后相似，明显低于肠套叠端端吻合术后的胰瘘发生率。 国内5对套式胰肠端端吻合术和胰肠端侧吻合术进行了改进，设计了胰肠吻合术和插入胰腺残端的方法。胰漏的发生率已降至2.5%，但仍有发生。 3.4胰漏的机制一般认为消化道吻合口漏的发生与吻合口的双侧血供、吻合口的张力和Y形空肠管腔内的压力有关。 3.4.1吻合口血供解剖层次不清，操作粗糙，胰腺残端损伤严重；间歇吻合法难以

10、准确掌握针距和后壁切缘。反复打结容易导致胰腺组织撕裂、切割，同时容易造成打结处组织缺血坏死。血管弓不足、空肠管末端血供不良等因素可导致吻合口缺血，影响愈合。 胰瘘的重要原因之一是空肠侧组织缺血性坏死，或组织撕裂导致吻合口破裂。 同时，由于胰腺是实质性器官，尤其是病变部分切除后的正常胰腺组织特别娇嫩，我们始终坚持“善待胰腺”和“微创”的原则，即尽量减少胰腺组织不必要的创伤。 切取胰腺时，用小刀或剥皮剪做一个锋利的切口，不要用电刀切取胰腺，避免因电烧伤导致胰腺残端凝固性坏死，影响胰肠吻合口愈合。 此外，彭淑等人6-7认为缝线针孔的存在是胰肠吻合口漏的根本原因，设计了捆绑式胰肠吻合术。 150例临床

11、病例无胰肠吻合口漏发生。 3.4.2吻合口的张力空肠和胰腺残端处于自然状态，即使有较大的切缘。张力吻合或浆肌层过度插入是造成吻合口机械张力过高的原因，容易导致吻合口破裂和胰液漏。 但端端肠套叠的缺点是肠套叠后肠系膜空肠可能会发生挤压性缺血，尤其是胰腺残端过大无法强行肠套叠时，缺血的可能性更大，而此时缝合张力明显增大，更容易撕裂胰腺组织。 3 . 4 . 3 PD后，Y形空肠肠腔内压力增高。由于受部分上消化道神经支配、激素分泌和代谢紊乱、空肠缺血等原因的影响，术后早期可出现空肠“瘫痪”，空肠桥的蠕动功能消失，表现为肠管扩张和肠内容物停滞，导致“功能性肠梗阻” Y形空肠的肠腔内胆汁、胰液、肠液的分

12、泌量非常大。一旦有梗阻因素，就容易积聚，增加肠腔内压力，造成吻合口破裂。 大多数文献报道胰管插管引流和胆管T管引流用于防止肠液在吻合口的积聚和腐蚀。这种引流方式虽然可以减少胰肠吻合口的渗漏，但无法避免。 关键是这两种引流都不能完全将胆汁和胰腺引流出体外，仍有一部分胆汁、肠液和胰液在肠腔内积聚，一旦达到一定张力，可导致吻合口破裂。 因此，降低吻合口附近肠腔内的压力是非常重要的。 Keck等人8在胰肠吻合术和胆肠吻合术之间的肠腔内放置一根硅胶管的一端，另一端自然排出体外，以减少吻合口的张力和胰液、胆汁、肠液混合物的潴留。结果76例患者中仅有2例(2.7%)发生胰瘘。 虽然在观察组，我们只是把原来的

13、T管和胰管引流管从胆管和胰管退到Y形空肠，使之成为一个，但是它的作用完全不同于上面提到的传统的两个引流管，是维持肠腔内低压的保障。 两组术后并发症无明显差异，但观察组术后并发症主要为肺部感染、引流管穿刺伤口感染和胃瘫，经积极抗感染治疗、换药及清创缝合后痊愈。 观察组有2例因引流管穿刺伤口和肠液溢出引起感染。我们认为可能与Y型肠引流管的口径有关。现在我们选择了16# T管作为肠道引流管，但是观察病例数较少，没有经过统计学处理。 但胰十二指肠切除术后常见的胰漏、胆漏甚至肠漏等并发症并未出现，且这些并发症的治疗相对困难，不仅增加了患者的住院时间，在经济上也是一种负担。 通过观察组与对照组的比较和临床

14、应用，我们认为连续胰肠吻合加Y形空肠引流的方法简单、省时、安全、可靠，具有较高的实用价值。 1兰格尔JM，巴赫拉M，雅各布D，等.一种新的床垫技术和Cattell(导管-粘膜)创造性空肠造口术的前瞻性随机比较研究J.世界外科杂志，2005，29 (9): 1111-9。2岳树强，杨艳玲，易，等.双层连续套叠式胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中的应用J.消化外科，2004 3(1):34-36。3大和田，岩崎茂，中村清二，等.胰肠吻合术的安全技术:用单线可吸收线连续缝合和跳伞进行导管-粘膜吻合J.美国高等外科杂志，1997年，185:190-194。4 Bartoli FG，Arnone GB，Ra

15、vera G，等.胰十二指肠切除术后恶性疾病的胰瘘和相对死亡率.关于1 5年文献的综述和统计荟萃分析J.癌症研究，1991年，11 (5): 1831-1848。5赵，蔡，钟寿贤.胰肠吻合术预防胰十二指肠切除术后胰瘘J.中华外科杂志，1993，31: 366 J。中华医学杂志，2002，82 (6): 368-370。7彭，牟，蔡，等.捆绑式胰肠吻合术是一种减少吻合口漏的新技术J.美国外科杂志，2002年，第183卷第3期，第283-285页。8 Keck H，Steffen R，Neuhaus P .外引流对部分胰十二指肠切除术后胰胆管吻合口的保护J.外科妇产科，1992，174(4):329-331。