1、 临床论文-胫骨高位截骨术治疗膝内翻骨关节炎的远期随访分析作者:尚艳春，张，张，王占超摘要目的评价胫骨高位截骨术治疗膝内翻骨关节炎的远期临床效果。 方法对102例(120膝)膝内翻型膝骨关节炎患者行胫骨高位截骨术，其中男性18例(24膝)，女性84例(96膝)。35 65岁(平均52.32岁) 结果 91例获随访，随访时间10年2个月 21年9个月，平均15年1个月。根据HSS膝关节评分标准，术后6个月、1、2、5、10和15年的优良率分别为98%、98%、96%、78%和57%。 结论胫骨高位截骨术早期治疗膝内翻型骨关节炎有效，超过15年后疗效明显下降。 这个手术可以为以后的全膝关节置换术争
2、取时间。 【关键词】骨关节炎；膝关节；倒置；治疗；自1958年Jackson首次应用胫骨高位截骨术(HTO)治疗膝骨关节炎以来，因其操作简单、镇痛效果好、功能恢复快而被广泛应用。 关于HTO手术长期随访的报道相对较少。 我院自1983 1992年以来对120例膝关节高位截骨术进行了长期随访，并作了回顾性分析，报告如下。 1材料与方法1.1一般资料本组102人(120例)，其中男性18人(24膝)，女性84人(96膝)；35 65岁(平均52.32岁)；随访时间10年2个月至21年9个月(平均15年1个月)。88例体重正常，32例身体质量指数高于正常1.3倍。 术前膝关节疼痛部位主要为内侧或前内
3、侧，轻度内翻畸形(内翻 90，固定屈曲挛缩畸形 15。 随访期间，死亡17例，卧床7例，失访5例。其余91例中，30例平均11年后行全膝关节置换术。 其余61例膝关节可在平均15年(10-21年)的随访期内进行有效的临床和影像学评估。 1.2术前计划术前取患膝关节重量位全长前外侧位片。 在X线片上分别画出股骨和胫骨的解剖轴。 测量两轴之间的横向角度，即股骨胫骨角(FTA) 设计外翻角=现有FTA-正常FTA+过度外翻3 5 1.3手术方法所有手术均在大腿充气止血带下进行。切开皮肤前，平行于关节面钻两根2.0 mm克氏针，一根克氏针位于平台关节面以下，另一根位于胫骨上段计划截骨平面以下。 骨膜下
4、剥离(保持髌韧带完整)，弓形截骨最高点在胫骨平台下2.5 cm。先用电刀在骨头上划一个弓状截骨线，在截骨线上钻穿前后皮质(有的患者在弓状截骨导向器下钻孔)，然后用骨凿或往复锯钻切断前后皮质。 然后外翻远端肢体。外翻角度以术前计划为准，观察角度以两根平行克氏针为准。 外翻截骨术后，选择合适的内固定。 早期的选择是交叉钢针固定。 以后会选择更多的单侧外固定器。 在过去的几年中，吉贝尔槽钢板被选中。 十字钢针固定初期，术后管状石膏固定6周，然后逐渐进行膝关节屈伸运动、股四头肌运动和负重着地行走。 单侧外固定器和吉贝尔槽钢板固定的患者术后第2天进行膝关节屈伸和股四头肌功能锻炼。 继续负重走到患者地面。
5、 1.4 HSS膝关节评分评价功能:优85，良70 84，可60 69，差 60。 FTA用于放射学评估。 术后股胫角大于180视为膝内翻复发。 髌骨高度以Insall指数为标准，正常为1.01 1.03，低位髌骨低于1.01，高位髌骨高于1.03。 结果本组91个膝关节的功能随访结果见表1和图1、图2。 术后FTA为157 183，平均为(175.35) 术后膝关节内翻复发13例(14%)。 低位髌骨14例，均采用早期交叉钢针固定加石膏外固定。 表1患者随访疗效评价(略)注:剩余病例=91(总病例)-改为全膝关节置换术的病例数；优良率=已有优、良病例/91100%；可或差率=(现有可或差例数
6、+改为全膝关节置换术例数)/91100%3讨论3.1胫骨高位截骨的意义HTO手术旨在改变下肢的力线，在下肢正常排列下，内侧和外侧股骨-胫骨关节承担身体负荷，内侧股骨-胫骨关节承担60% 75%，外侧股骨-胫骨关节承担25% 25%。 膝关节内翻时，内侧膝关节股骨-胫骨关节面的负荷增加，长期的异常负荷破坏关节软骨，加重骨关节炎1 HTO的设计以生物力学的基本原理为指导，其机理是:(1)通过矫正膝内翻畸形，恢复膝关节的正常对线，使其符合生物力学轴，膝关节内侧间隙可增大或恢复正常。 (2)改善胫骨平台压力分布不均，特别是降低胫骨平台内侧压力，降低骨内压力，缓解疼痛，改善关节功能。 (3)通过截骨，胫
7、骨结节相对抬高，髌韧带张力降低，髌股关节压力降低。 (4)延缓关节炎的进展，部分修复退化的关节软骨，从而使临床症状消失或减轻2 图1剩余优良病例数图2时间-优良率对比图(略)3.2适应证选择一般认为胫骨高位截骨术治疗膝内翻骨关节炎应具备以下适应证:(1)年龄不超过55岁，对运动有比较高的要求。 老年患者由于对运动能力和活动范围要求不高，一般会考虑全膝关节置换术。 Trieb等人3认为随着年龄的增长，HTO手术的风险同时增加。65岁以后，年龄增加1岁，手术风险增加7.6%。所以不建议65岁以上的患者做这个手术。 然而，比林斯和弗拉姆不同意特里布的观点，即年龄不是绝对的禁忌症。 (2)体重轻，一般
8、要求小于正常体重指数的1.32倍。 超重的体重会大大增加膝关节软骨的磨损，从而迅速加重骨关节炎病理的发展，很难达到理想的治疗效果。赵4认为体重指数(身体质量指数)是胫骨高位截骨术治疗膝内翻型膝骨关节炎临床疗效的重要影响因素之一，身体质量指数24，手术效果良好。 病例总数超过正常体重指数1.3倍的患者术后功能评分明显低于正常体重患者，也证明了上述观点。 (3)具有相对正常的膝关节活动范围，通常要求膝关节屈伸活动范围大于90，固定屈曲挛缩小于15。 HTO手术只是改变了下肢的力线，而不能改善膝关节的活动范围。相对较差的活动范围和固定的屈曲挛缩会严重影响膝关节的功能。 (4)改变下肢的力线只是将负荷
9、转移到外侧，从而缓解内侧症状，并不能改善外侧间室和全间室骨关节炎。 此外，HTO手术在一定程度上可以替代单髁膝关节假体置换手术。 单髁假体不改变下肢的力线，实际上是一种姑息手术。其目的是延缓单髁假体的更换时间，最终还是要实施单髁假体的更换。 而且单髁假体的价格也比较贵。因此，对于经济条件相对较差的中国人来说，HTO手术是更好的选择。 3.3手术方法的选择HTO手术的截骨方法有:开放截骨、闭合截骨、圆弓截骨。 闭合性截骨影响下肢和胫腓骨近端关节的长度，需要进行腓骨截肢。 同时对截骨角度要求较高，有时需要反复截骨。 开放性截骨增加下肢长度，对上胫腓关节无影响，不需要切断腓骨。 外翻的角度可以根据需
10、要慢慢调整。 但开口处需要植骨，骨折不愈合率高。 环形截骨也不会影响上胫腓关节，不需要切断腓骨，截骨角度调整方便，截骨面更大，骨折愈合率更高。 因为这种手术对技术操作要求高，一般经验较少的医生不会使用。 三种截骨方法对术后下肢力线和骨折愈合后的临床疗效无明显差异。 至于选择哪种手术方式，有时候需要医生根据自己的经验、喜好等等来选择。笔者更倾向于选择圆弓截骨术，尤其是现在出现圆弓定位工具，其操作相对简单。 骨折的固定方法可分为内固定和外固定。 内固定需要更高的截骨角度。截骨一旦完成就无法调整，而外固定支架可以根据术后摄影的结果做相应的外翻调整。 但由于外固定器与机体的沟通，感染率相对较高。 无论
11、哪种固定方法，都要求骨折端固定牢固，减少外固定的机会，便于膝关节早期屈伸造型和股四头肌收缩的锻炼。 本组6例患者为低位髌骨，术后均采用十字钢针固定和石膏固定。 由于术后固定，股四头肌出现废用性萎缩，髌骨低位逐渐出现。 对于HTO手术患者，作者指导患者早期进行股四头肌等长收缩训练。 早期膝关节建模也可以改善膝骨关节炎的症状。 3.4截骨术的近期和远期效果膝关节内侧骨关节炎患者由于下肢线负荷的改变，症状得到改善。 杨峰等人认为截骨术后理想的胫股角为170 172。 这组病例也证实了HTO手术可以有效缓解膝骨关节炎的症状，但从长期随访的结果来看，并不能完全改变骨关节炎的病理过程，尤其是15年以上的病
12、例，优良率大大降低，仅为57%，HTO只是减缓了病程的发展，为将来可能需要的全膝关节置换手术争取时间。 从某种意义上说，它可以作为单髁假体置换的一种替代方法。 3.5截骨角度丢失大多数学者认为截骨角度丢失是影响远期效果的主要原因。 影响截骨角度丢失的因素:(1) Terachi 6发现股骨远端明显内翻的患者，胫骨高位截骨术后容易出现膝内翻复发。 股骨远端内翻导致关节面水平倾斜度增大，使负重线无法作用于外侧骨筋膜室，导致膝内翻复发。 对于这类患者，应选择股骨髁上截骨术矫正股骨内翻。 (2) Antonescu 7认为截骨不充分是手术失败的主要原因，最佳的手术设计应使外翻截骨达到3 6的过矫，从而
13、有效减轻内侧间室的负荷。 参考文献 1高，邵德成，吕波，等.关节镜下胫骨高位截骨术清理并钉内固定治疗膝骨关节炎J.中国骨科杂志，2006，14 (3): 192195。2徐辉，周一新，等.胫骨高位截骨术配合新型槽型钢板内固定治疗膝骨关节炎.2 (8): 88.3崔伯凯，格罗什J，汉斯Likschnabel B，等.膝关节外科学j.运动创伤与关节科学，2006，4 (2): 149152。4赵，王，等.体重指数对胫骨高位截骨术临床疗效的影响J.中国骨与关节损伤杂志，2005，20 (3): 198199。5杨峰。开槽钢板胫骨高位截骨术治疗膝内翻性骨关节炎J.中国骨科杂志.中国骨科杂志，2001，8 (2): 118120。等.股骨远端内翻倾斜与胫骨高位截骨术J.骨关节外科杂志，2002，84(2):223-226。7安东内斯库DN。膝关节骨关节炎是否仍有截骨指征J。比利时矫形外科学报，2000，66(5):421-432。
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