临床医学论文-胰头癌切除Imaizumi改良术.doc

1、 临床论文-今泉改良术治疗胰头癌:凌宝存，王乃金，张伟，英郝杰，史进【关键词】胰腺肿瘤；胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术被认为是治疗壶腹周围癌的唯一根治性手术。切除后的重建方法很多，各有利弊。 传统的胰十二指肠切除术是由惠普尔于1935年首创的。切除范围广，达到根治目的，但创伤大，术后并发症多。 因此衍生出许多改良的根治性切除及重建方法，且大多达到了简化手术、降低术后并发症及死亡率的效果。 本文介绍了我们最近所做的一例Imaizumi改良手术(保留十二指肠的胰头癌切除术、胆管十二指肠吻合术和胰肠吻合重建术)。经临床观察，术后恢复良好，结合相关文献报道如下。 1临床资料1.1一般患者，男，51岁

2、。 她于2006年11月2日因瘙痒，全身皮肤发黄，小便发黄半个多月来医院就诊。 患者饮食差，无发热，体重下降。 体检:T，P，R都正常，血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 全身及巩膜深黄色，皮肤有抓痕。 心肺正常，腹部平坦柔软，右上腹有压痛无反跳痛，右上腹可触及圆形肿块，肠鸣音正常。 四肢、脊柱正常无畸形，下肢无水肿。 超声检查:胰头发现一3 cm3 cm大小的低回声光团，边界清楚，主胰管扩张内径0.4 cm，左右肝管及肝外胆管明显扩张。 MRI水成像:胰头呈2.8 cm3/cm的TlWI等低信号，脂肪像在T2WI和T2上呈不均匀高信号，Gd-DTPA呈不均匀强化。

3、MRCP显示胆总管宽约1.2 cm，胰管扩张。 检测:TBIL 159 mol/L，dbil 91.6 mol/l，idbil 67.4 mol/L. 1.2手术方法:全身麻醉，上腹部切口入腹后探查，少许淡黄色腹水，胆囊轻度肿大，肝外胆管增粗，胰头有一个3 cm3 cm的肿块。首先游离十二指肠穿过下腔静脉，切断胆总管并切除胆囊，沿肠系膜上静脉前缘横切游离胰腺体。十二指肠第三段尽量游离至十二指肠悬韧带，可切断部分悬韧带延长十二指肠使用。 在十二指肠降段或距肿瘤3 cm处切断十二指肠，然后行半胃切除术。 (1)首先，通过胃骨折进行胃后壁的胰十二指肠吻合术，在距胃骨折边缘3 cm以上的胃后壁处切开胃

4、浆肌层2-3 cm，与胃浆肌层切口中心的胰管进行4点预设吻合，将胰腺段埋入周围的胃浆肌层中，间断缝几针固定，同时， 将细硅胶引流管经胃腔引入胰管，将另一根针缝入胃浆肌层，固定并引流胰胃吻合口附近胃腔外缘的胰液。 (2)进行胃十二指肠胃造瘘术，放置胃管和空肠肠内营养管。 (3)在胆管和十二指肠的相应位置进行胆管和十二指肠端侧吻合术，放置胆管引流管，同样通过胃前壁穿刺孔引出体外。图1是手术后的示意图。 图1术后示意图(略)1.3治疗结果术后胆管引流、胰管引流、腹腔引流、胃管引流均通畅，其他常规治疗和监测与传统胰十二指肠切除重建术后相似。 术前3天支持应用静脉营养，1袋卡文/d，术后第2天通过鼻空肠

5、囊营养导管滴注肠内营养液5001 000 ml/d。 术后5天拔胃管，然后进食，术后10天，折线/甲愈合出院。 术后21 d和29 d拔除胆管引流管和胰液引流管。 术后已上岗3个多月，已恢复正常生活和一般工作。 讨论胰十二指肠切除术是普外科中一项复杂的大手术，术后并发症较多。各种吻合口漏，尤其是胰漏，是外科治疗失败和患者死亡的重要原因。即使随着科技的进步，术后胰漏也并不少见。 传统的胰肠吻合术符合解剖生理状态，空肠容易游离，但术后胰瘘的发生率高达20%左右1 后来有学者提出胰肠吻合术，Waugh和Clagett(1946)首先应用于临床，此后临床应用越来越广泛，文献报道也越来越多。 上述两种吻

6、合方法的结果基本一致，即胰肠吻合术在预防吻合口瘘方面明显优于胰肠吻合术。 胃吻合术中不发生或很少发生吻合口瘘的相关因素有:(1)胃壁肌层厚，有弹性，血供好，易愈合。 (2)胰头切除后，残胰与胃后壁毗邻关系良好，位置自然，易于吻合，无张力。 (3)胰液进入胃后不会因肠道环境不足而被激活，术后持续胃肠减压会及时将胃内容物吸出，因此可有效预防吻合口瘘的发生2 胃吻合术有多种方法。根据我们过去的经验，采用四点吻合法既方便又可靠。在固定点预设缝线后，胰管引流管会被收紧并绑在一起。 用闭孔器封闭胃小弯，在大弯侧留2cm与十二指肠断端吻合，可手工或用吻合器。 本例胃十二指肠吻合术后吻合口血供良好，无张力。

7、上述两次吻合完成后，在胆管和相应的十二指肠壁上穿刺小孔，进行胆管-十二指肠吻合术。吻合后后壁预设缝线，放置胆管引流管后再缝合吻合前壁。胆管引流管可通过胃前壁或空肠上段引出体外。在这种情况下，它通过胃的前壁被引出体外。 保留十二指肠的胰腺切除术不仅能保持消化道的正常解剖状态，还能维持良好的生活质量。 1996年，Kimura报道了第一个保留十二指肠和胰腺的全胰腺切除术，然后进行了胰肠吻合和重建。1998年Izbicki报道了改良的Frey手术，结合改良的Imaizumi手术，效果与Beger手术几乎相同3 4 本病例采用的重建方法吸收了上述重建方法的优点，术后恢复非常顺利。 作者认为术中应做好胰管和胆管引流，保证术后引流通畅。 参考文献 1赵海涛，崔忠，张力绘，等.胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中的应用J.肝胆外科杂志，2004，16 (1): 55-57。2凌宝存，王乃金，张伟，等.胰腺外科15例治疗体会J.19 (1): 13-15.3王。保留十二指肠的胰腺切除术。外科理论与实践杂志，2005，10 (3): 290-292。4徐军，常陆，孙蓓，等.恶性梗阻性黄疸伴急性化脓性胆管炎