2017年中小学教师职务任职资格评审表.pdf

1、中小学教师职务任职资格评审表 县 （ 区 ） 名 称 学 校 名 称 教 师 姓 名 任 教 学 科 现 任 专 业 技 术 职 务 评 审 任 职 资 格 单 位 性 质 填 表 时 间 制 山西省职称改革办公室 山 西 省 教 育 厅 职 改 办填 表 说 明 一 、 本 表 供 评 审 教 师 职 务 任 职 资 格 使 用 。 1 - 8 页 由 本 人 填 写 ， 9 - 13 页 由 组 织 填 写。 填写的内容具体 、 真实。 填写内容应经人事组织 （ 职改 ） 部门审核认可 。 二 、 一律用黑色中性笔填写 。 内容要具体 、 真实 ， 字迹要端正 、 清楚 。 三 、 单位性

2、质 ， 请注明全民事业 、 全民企业 、 集体事业 、 集体企业 。 四 、 如填写内容较多 ， 可另加附页 。 五 、 本 表 封 皮 使 用 A 3 纸 双 面 打 印 （ 由 中 小 学 教 师 职 务 任 职 资 格 评 审 表 、 填 表 说 明 、 第 13 页 、 白页构成 ） ， 内容使用 A 4 纸双面打印 ， 上交成品贴糊 。姓 名 出 生 地 参加工作时间 最 高 学 历 现任专业技术 职务及任职时间 专业技术职务 任 职 资 格 （ 取 得 时 间 及 审 批 机 关 ） 现 （ 兼 ） 任行政 职务及任职时间 何时加入中国共产党 任何职务 何时何地参加 何种民主党派

3、任 何 职 务 参加何种学术团体 ， 任 何 种 职 务 有 何 社 会 兼 职 教 师 交 流 与 支 教 现 名 曾用名 毕业时间 学 校 性别 出生日期 标准工资 身体状况 专 业 现从事何种 专业技术工作 年 月 日 民族 学 制 学 位 1主要学历及培训经历 主要学历及培训经历 （ （ 包括参加专业学习 包括参加专业学习 、 、 培训 培训 、 、 国内外进修等 国内外进修等 ） ） 起止时间 何地何校何专业毕业 （ 肄业或结业 ） 证明人 备 注 2从 事 教 学 工 作 经 历 从 事 教 学 工 作 经 历 起止时间 何地何校 任教 学科 任教 年级 是否班主任 少先队辅导员

4、指导课外活动 小组名称 学生入学率 巩固率 3任 现 职 以 来 教 育 教 学 工 作 业 绩 登 记 任 现 职 以 来 教 育 教 学 工 作 业 绩 登 记 起止时间 教育教学工作内容 （ 任教学科 、 班主任 、 团队 、 课外活动 ） 学生 人数 周学 时教 总学 时数 完成情况及效果 （ 学生升学率 ） 4任现职以来发表的论 任现职以来发表的论 （ （ 译 译 ） ） 著 著， ， 出版的科教书 出版的科教书 （ （ 校本研训或教材 校本研训或教材 ） ， ） ， 课题研究 课题研究 、 、 教学研究或其它教育教学工作方面的成果 教学研究或其它教育教学工作方面的成果 （ （ 教学

5、案例 教学案例 ） ） 题 目 何时在何刊物发表或出版 、 在何级学术会议上交流 ， 效果如何 本人承担的部分 5公 开 教 学 公 开 教 学 、 、 示 范 课 示 范 课 、 、 优 质 课 优 质 课 、 、 观 摩 课 进 行 情 况 观 摩 课 进 行 情 况 开课日期 指 导 青 年 教 师 和 参 加 教 研 组 活 动 情 况 开课内容 （ 年级 、 科目 、 章节 、 课题 ） 目的 要求 开课范围 （ 地 、 县 、 校 ） 听课人数 评议意见 有关材料 6个 人 述 职 个 人 述 职 （ 包括政治思想 、 文化专业知识水平 、 教育教学能力 、 工作成绩及履行职责情况

6、等 ） 7 8负责人 ： 年 月 日 任现职期间及任职期满考核结果 任现职期间及任职期满考核结果 9学 校 教 师 职 务 评 审 组 织 审 查 意 见 学 校 教 师 职 务 评 审 组 织 审 查 意 见 政治思想方面 ： 文化专业知识水平方面 ： 教育教学能力方面 ： 工作成绩方面 ： 履行职责方面 ： 任职资格评审意见 ： 校长 ： （ 签名 / 盖章 ） 学校公章 年 月 日 表 决 结 果 总人数 参 加 人 数 赞 成 人 数 反 对 人 数 弃权 10讲 课 及 答 辨 讲 课 及 答 辨 （ （ 考 试 考 试 ） ） 情 况 情 况 讲 课 内 容 答 辩 （ 考 试 ）

7、 内 容 讲 课 答 辩 （ 考 试 ） 评 价 意 见 主答人签名 ： 年 月 日 等 级 评价成绩 评 委 签 名 11县 （ 区 ） 教育部门推荐意见 县 （ 区 ） 人社部门推荐意见 地 （ 市 ） 教育部门推荐意见 地 （ 市 ） 人社部门推荐意见 负责人 （ 签字 ） 年 月 日 （ 盖章 ） 负责人 （ 签字 ） 年 月 日 （ 盖章 ） 负责人 （ 签字 ） 年 月 日 （ 盖章 ） 负责人 （ 签字 ） 年 月 日 （ 盖章 ） 12中小学教师职务评审委员会学科评审组评审意见 学科评审组组长 （ 签名盖章 ） 年 月 日 表 决 结 果 总人数 中 小 学 教 师 职 务 评

8、 审 委 员 会 意 见 评审委员会主任 （ 签名盖章 ） 公章 年 月 日 表 决 结 果 总人数 人 社 部 门 审 批 意 见 公章 负责人 ： 年 月 日 参 加 人 数 参 加 人 数 赞 成 人 数 赞 成 人 数 反 对 人 数 反 对 人 数 弃权 弃权 13专业技术职务任职资格评审材料真实性 承 诺 书 本 人 申 报 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 ， 承 诺 所 提 供 各 种 表 格 ， 相 关 证 书 、 业 绩 成 果 、 论 文 著 作 等 全 部 资 料 （ 原 件 及 复 印 件 ） 均 真 实 可 靠 ， 如 有 任 何 不 实 ， 愿 按 照 专 业 技 术 任 职 资格评审的有关规定接受处理 。 申报人 ： 年 月 日 兹 承 诺 我 单 位 职 工 同 志 ， 所 报 材 料 审 核 属 实 ， 如 有 弄虚作假 ， 愿承担相应责任 。 单 位 （ 盖印 ） ： 负责人 （ 签名 ） ： 年 月 日 14