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    临床医学论文-妇科术后下肢深静脉血栓形成18例分析.doc

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    临床医学论文-妇科术后下肢深静脉血栓形成18例分析.doc

    临床医学论文-妇科术后下肢深静脉血栓形成18例分析 【论文关键词】妇科手术;下肢深静脉血栓;预防措施;治疗方法 【论文摘要】目的探讨妇科术后下肢深静脉血栓形成的机理、预防措施及治疗方法。方法回顾18例妇科术后下肢深静脉血栓病例的临床特点及诊断和治疗情况。结果下肢深静脉血栓形成与血液凝固性增高、血流缓慢和静脉壁损伤等多种因素有关。结论术后减少止血药物的应用可有效预防术后DVT的发生,广谱抗生素治疗和抗凝治疗是治疗下肢静脉血栓形成的有效方法。 深静脉血栓deepvenousthrombosis,DVT是指血液不正常地在深静脉凝结,是妇科手术常见、严重的并发症之一,据有关资料统计,妇科腹部术后并发下肢深静脉血栓形成的发生率达到7~45[1]。由于静脉血栓形成后可引起肺栓塞和下肢深静脉功能不全,前者严重可危及病人生命,后者长期影响病人生活质量。近年来研究发现,妇科肿瘤术后,特别是恶性肿瘤术后DVT的发生率明显增高,由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率亦升高。故对于妇科盆腔术后DVT的预防和治疗应给予高度重视。早期预防,早期发现,早期治疗可以缩短患者住院时间,保护患者生命安全,减少致残,避免医疗纠纷等具有重要的实际意义。现总结了我院2004年12月至2008年12月妇科术后下肢深静脉血栓形成27例的诊疗情况,报道如下。 1临床资料 1.1一般资料本组18例均为因妇科疾病来我院行手术治疗的患者,年龄最小36岁,最大68岁,平均52.6岁。体重45~72kg,平均57.2kg;其中子宫颈癌8例,子宫内膜癌6例,卵巢癌2例,子宫平滑肌瘤合并宫腺肌病2例。全部病例均为经腹手术。术前阴道出血时间超过1个月6例,其中应用止血药5例。术前输血7例,术中输血5例,术后输血6例。18例患者术后均应用酚磺乙胺酸针剂3.0g,静脉滴注,1次/d,2~3d。发病时间为术后3~18d。合并切口裂开l例,行Ⅱ期缝合。 1.2临床表现18例患者均有下肢疼痛、肿胀、增粗、皮肤苍白等表现。术后持续发热体温37.4~38.1℃,外周血白细胞数偏高12.8~15.3109/L,腓肠肌握痛试验阳性均发生在左下肢。同时检测凝血酶原时间PT13.041.32s,部分凝血活酶时间APTT19.678.20s,凝血酶时间TT14.603.23s,纤维蛋白原Fbg3.351.37g/L。术前合并高血压6例,糖尿病及高血压5例,动脉硬化3例,肥胖4例超过标准体重20。 1.3诊断除临床症状、体征外,主要通过彩色多普勒血流显像提示左髂外静脉、股静脉起始部血栓形成和静脉血管造影确诊。本组患者行彩色超声检查15例,行静脉血管造影3例。 1.4治疗一般治疗包括卧床休息及广谱抗生素治疗。在无抗凝禁忌证前提下行抗凝治疗14例,包括1低分子肝素抗凝治疗,予速碧林0.4ml,1次/d,脐周皮下注射,疗程7d,后3d加口服华法林6mg,1次/d,3d后改为口服3mg,1次/d,使凝血时间维持在正常值的15倍。2普通抗凝治疗,予肝素60mg加入0.9氯化钠注射液500m1中静脉滴注5~7d,同时检查PT,一般维持在18~21s,不超过30s,停用肝素前3d加用华法林。3溶栓治疗,予尿激酶20万U加入5葡萄糖250m1于患肢足背静脉滴入,1次/d,7~14d为1个疗程[2]。同时予低分子右旋糖酐500m1加入复方丹参注射液20ml中静脉滴注,1次/d,10d为1个疗程;口服肠溶阿斯匹林50mg,3次/d。另2例发病48h行左股静脉切开取栓术,术后继续抗凝溶栓治疗。 1.5结果18例均治愈,未发生肺、脑栓塞等并发症,静脉复通,左下肢局部水肿消退。抗凝治疗后实验室检查结果为PT17.627.08s,APTT34.0410.50s,TT26.5424.35s,Fbg2.210.86g/L。 2讨论 2.1发生原因导致深静脉血栓形成的因素主要有血液凝固性增高、血流缓慢和静脉壁损伤。很多研究表明妇科恶性肿瘤术后患者是DVT的高危人群。本组8例发生DVT可能与下列因素有关1血液固性增高。本组7例术前长期应用止血药,术后18例均应用止血药,导致凝血功能异常。恶性肿瘤细胞本身可以表达细胞促凝活性,即组织因子、促凝蛋白及因子V受体过多,激活凝血过程。肿瘤细胞也可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白,如尿激酶纤溶酶原激活剂U-PA、血浆组织型纤溶酶原激活剂T-PA及纤溶酶原抑制剂PAl等。2血液处于高凝状态。本组患者发生血栓时,血小板多高于正常值,提示患者处于高凝状态。老年人血液黏稠度高,加之术前禁食,术中及术后常输入库存血,库存血所含细胞碎片较多,黏稠度高,有利于血栓形成。3发生感染。本组18例患者术后均有不同程度的发热,2例患者术后切口感染裂开,7例患者术前阴道出血时间超过1个月,己存在潜在感染,导致术后发生感染,损伤静脉血管内皮,激活外源性凝血系统,再加上手术创伤,手术时间较长,极易导致下肢及盆腔深静脉血栓形成。4其他因素导致血流缓慢。手术采用硬麻外麻醉,麻醉平面以下静脉血管扩张,血流速度减慢,加上术后卧床时间长,活动少,更易发生下肢静脉血栓形成。 2.2预防措施为预防术后发生DVT,术后应尽量减少止血药物的应用。对有潜在感染者,术前应加强抗感染治疗,术后注意抗生素的选择,用药时间应较常规治疗长。对术前检查或术后发现血小板计数较高的高凝血状态患者,术后静脉滴注低分子右旋糖酐或低分子肝素2~3d,作预防性抗凝治疗,术前、术中应适当增加晶体液输入量,以改善机体脱水状态。并采取促进下肢静脉回流加速的措施,尽可能减少术中对髂内、外静脉的压迫;尽可能缩短麻醉及手术时间,减少对盆腔脏器的损伤。术后为改善下肢血液循环,鼓励患者尽早活动,尽早离床。不能离床的患者应按摩下肢,手法由远向近心方向按摩或使用袖带脉冲加压,直至患者可离床活动。术后肠胀气可增加腹压,加重腹膜后静脉受压,故应加强术后管理,防止过度腹胀。术中、术后尽可能避免两下肢静脉穿刺,避免输入对血管有刺激或损伤的药物。对贫血或术中失血多的患者,尽量输入新鲜血或成分输血。 2.3治疗方法DVT的一般处理包括卧床休息,抬高患肢,针对性治疗有手术、溶栓及抗凝治疗。静脉切开取栓术适用于发病48h内的患者;溶栓治疗包括经外周静脉给药和经导管直接给药。经外周静脉溶栓加抗凝治疗是最常用的方法,是针对髂股静脉及腘静脉血栓形成的有效治疗措施,但持续长时间的溶栓治疗常常导致广泛出血,其发生率高出抗凝治疗一倍之多[3]。有报道采用速避凝抗凝加尿激酶溶栓治疗取得满意效果,但是在治疗过程中出现阴道残端出血[4-5]。因此,对术后患者实施溶栓治疗需持谨慎态度,必须在严密监测凝血功能的条件下进行,防止溶栓后并发症的发生。 参考文献 [1]吕新生.实用临床普通外科学[M].长沙中南大学出版社,2006,681. [2]王鸿利,王学峰.血栓病临床技术[M].北京人民军医出版社,2003423-424. [3]刘泽霖.静脉血栓栓塞的基础研究与临床实践4一防治方案[J].血栓与止血学,2002,84189. [4]徐成康,梅卓贤.妇科肿瘤手术及介入化学治疗术后下肢深静脉血栓形成的原因[J].新医学,2002,334217-218. [5]许学云.子宫切除术后并发下肢静脉血栓病21例分析[J].江苏大学学报医学版,2002,125493.

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