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    临床医学论文-妇科急症腹腔镜手术296例临床分析.doc

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    临床医学论文-妇科急症腹腔镜手术296例临床分析.doc

    临床医学论文-妇科急症腹腔镜手术296例临床分析 作者钱海虹,程忠平,夏洁,胡莉萍,沈根娣 【关键词】 ,妇科;急腹症;腹腔镜 [摘要] 目的 探讨妇科急症腹腔镜手术的可行性、安全性及治疗效果。方法 在全麻下采取常规三孔法置入腹腔镜器械,根据不同疾病采取相应的手术方法,如输卵管切除术,输卵管开窗术,卵巢部分切除术,一侧附件切除术,脓肿切开引流术。结果 所有手术均在腹腔镜下顺利完成,平均手术时间(60.123.3)min,术后无一例并发症。结论 腹腔镜手术治疗妇科急腹症快速、安全、有效,故可作为一种常规手术加以推广。 [关键词] 妇科;急腹症;腹腔镜 Clinical analysis of abdominal emergency by laparoscopy in 296 cases [Abstract] Objective To discuss the safety,effect and availability of treatment of abdominal emergency with laparoscopy.s The instruments were installed by three foramina s after general anestheasia.Various operation applicable to the problem of case.For example salpingectomy,salpingotomy,partial ovariotomy,adnctomy and pelvic abscess incision drainage.Results All operations have been finished with laparoscopy smoothly without complications.Conclusion Treating the abdominal emergency with laparoscope is safety,effect and quickly and can be suggested as the regular operation. [Key words] gynecology;acute abdomen;laparoscope 随着器械的创新、手术技巧的提高及手术方式的改进,妇科腹腔镜手术的适应证也逐渐拓宽,急诊腹腔镜的应用不仅为更多的患者带来利益,也使腹腔镜手术的应用更为普及。我院2000年1月2005年12月对296例急腹症患者实施腹腔镜手术,取得了良好的临床效果和经验,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组296例患者中,异位妊娠239例(80.74),卵巢囊肿扭转12例(4.05),黄体破裂15例(5.07),急性盆腔炎30例(10.14)。年龄1850岁,未育者89例,已育者207例,有妇产科腹部手术史45例。 1.2 术前诊断 根据病史、体征及辅助检查(包括妇科B超、妊娠试验、后穹隆穿刺等),296例患者在术前基本明确诊断。 1.3 手术方法 所有患者均予全身麻醉及呼吸、心电监护。取膀胱截石位,留置导尿,放置举宫器。气腹针形成二氧化碳气腹(腹腔压力维持在1214 mmHg),取头低足高位。穿刺点常规在脐轮下缘、左下腹、右下腹,分别做10 mm、10 mm、5 mm三个Trocar穿刺。对有腹部手术史者,第一穿刺点移至脐轮上缘。对卵巢囊肿较大,其上缘至脐轮下缘<10 cm时,则采用改良穿刺法,即将第一Trocar穿刺点移至脐上腹中线,同时相应上移第二、第三操作孔Trocar穿刺点,保证各穿刺点与囊肿上缘距离≥10 cm。术中分别放置腹腔镜和手术器械,吸净盆腔积血及积血块,全面探查盆腔情况,明确病变部位和类型,决定手术方式。 1.3.1 异位妊娠 1.3.1.1 输卵管切除术 适用于无生育要求的异位妊娠患者。用双极电凝或PK刀自患侧输卵管伞端沿输卵管系膜至宫角处,电凝后切下患侧输卵管,自第二穿刺孔取出。 1.3.1.2 输卵管开窗术 适用于要求保留生育功能的异位妊娠患者。确认输卵管妊娠部位,于输卵管妊娠部位中央薄弱区域纵行电凝切开12 cm,用勺钳清除妊娠组织和血块,检查有无绒毛组织,用生理盐水反复冲洗创面,电凝止血,然后用7号长穿刺针经腹壁穿刺局部注入NS 5 mlMTX 30 mg以破坏残留的绒毛组织,残面不缝合。 1.3.1.3 宫角妊娠 为迅速止血,减少术中出血,术中先行患侧子宫动脉及卵巢血管子宫交通支阻断,然后切开患侧宫角,取出绒毛组织,电凝止血后局部注射NS 5 mlMTX 30 mg。术后监测血β-HCG,一般在术后12周内血β-HCG可降至正常。 1.3.2 黄体破裂 行卵巢部分切除术,创面电凝止血。 1.3.3 卵巢囊肿扭转 卵巢囊肿蒂扭转无明显淤血、坏死者行卵巢囊肿剥出后电凝止血,反之行一侧附件切除术。 1.3.4 急性盆腔炎 术中行脓肿切开引流术,吸净脓液,并用大量生理盐水冲洗盆腔,然后行盆腔粘连松解术。对输卵管脓肿,又无生育要求者行患侧输卵管切除术。术毕腹腔放置甲硝唑100 ml,并留置腹腔引流。 2 结果 我院2000年1月2005年12月共收治妇科急腹症504例,有手术指征的368例,行腹腔镜手术的296例(80.43),手术成功率100,无一例中转开腹。异位妊娠239例,其中输卵管壶腹部妊娠170例,峡部妊娠63例,宫角妊娠6例。黄体破裂出血15例,卵巢囊肿扭转12例。腹腔积血501000 ml,术前常规配血,其中腹腔积血>500 ml者24例。手术时间25100 min,平均(60.123.3) min。术后无一例感染,腹壁切口愈合好。急性盆腔炎30例中对16例无生育要求的输卵管脓肿患者行输卵管切除术,其余病例行脓肿切开引流术,并用大量生理盐水冲洗盆腔,然后行盆腔粘连松解术,术中12例取脓液培养,指导用药,术后平均2天体温恢复正常,术后无一例盆腔残留脓肿等并发症。 3 讨论 近年来,腹腔镜对异位妊娠的诊断治疗价值已得到广泛公认[1],并随着腹腔镜技术的不断提高,腹腔镜越来越广泛地应用于妇科急腹症,如宫角妊娠、异位妊娠破裂失血性休克,国内已有许多腹腔镜手术成功的报道[24]。对于异位妊娠失血性休克的患者,在血源充足的情况下,笔者采取快速全身麻醉,快速进腹,并采用1 cm直径大号吸管,快速吸净盆腔积血,暴露病变部位,迅速止血,切除病变部位。对于有生育要求的异位妊娠患者,采取输卵管切开取胚,局部注射MTX,保守性手术成功率为95.8。但对保守性手术成功的患者,其输卵管的通畅性及对再生育的影响还有待于进一步跟踪随访。对于宫角妊娠,因术中出血多,手术难度大,一般采取传统开腹手术,行部分子宫切除术或次全子宫切除术,我院则尝试采取腹腔镜手术,术中为减少出血量,先行患侧子宫动脉上行支、卵巢子宫动脉交通支阻断,再行宫角切开取胚,局部注射MTX,本组6例宫角妊娠采取此种手术方式均获成功。在此仍需强调,开展此种手术方式,术前需充分备血,并有转开腹的条件,且手术医师有娴熟的腹腔镜手术技巧。急性盆腔炎并发盆腔脓肿以往是腹部手术的禁忌证,被认为可使炎症扩散以及伤口愈合不良,但近年来已成为腹腔镜手术的适应证[5,6],这是因为腹腔镜术中脓肿切开引流或切除,并大量生理盐水灌洗,放置甲硝唑,能破坏腹腔厌氧环境,有效控制感染,术后留置腹腔引流也有利于脓液引流及炎症消退,且细菌培养和药敏结果更为合理有效地选用抗生素。本组资料中有8例盆腔脓肿在药物保守治疗数周疗效欠佳后才行手术,术中可见盆腔粘连、包裹致密而增加手术难度,故许多学者[7]提倡在急性腹痛发作的早期实施腹腔镜手术。 妇科急腹症往往起病急、发展快,须紧急处理,但有时诊断和鉴别诊断较困难,腹腔镜探查术则可早期明确诊断,并同时进行手术治疗。随着手术医师腹腔镜技术熟练程度不断提高和设备的改进,在有充分备血并有转开腹手术的条件下,妇科急腹症实施腹腔镜手术具有快速、安全、有效的特点,故可作为一种常规手术加以推广。 [参考文献] 1 Yao M.Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy.Fertil Steril,1997,67(3)421. 2 王欣彦,王,张忠福.特殊部位异位妊娠88例临床分析.中华妇产科杂志,2001,36(9)563-564. 3 郑丽璇,罗丽莉,陈涤瑕.腹腔镜手术治疗特殊部位异位妊娠11例报告.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(10)615-616. 4 白廷青.腹腔镜手术治疗异位妊娠137例分析.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(5)313. 5 Pittaway DE,Takacs P,Banguess P.Laparoscopic adnerectomyA comparison with laparotomy.Am J Obstet Gynecol,1994,171385-391. 6 张莹静,张爱蓉,王巧娣.急性盆腔炎用腹腔镜诊治的价值.现代妇产科进展,1999,855-56. 7 Henry-Suchet J.PIDClinical and laparoscopic aspects.Am N Y Acad Sic,2000,900301-308.

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