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    临床医学论文-如何实现支气管哮喘的控制目标.doc

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    临床医学论文-如何实现支气管哮喘的控制目标.doc

    临床医学论文-如何实现支气管哮喘的控制目标 【关键词】 支气管哮喘;控制;措施 支气管哮喘是呼吸道慢性炎症性疾病,据2000年亚太地区哮喘现状研究资料显示哮喘发病率呈上升趋势。哮喘症状咳嗽、胸闷、气喘,反复发作需住院治疗,严重影响患者的工作、学习。重度及危重哮喘发作,如治疗不当可危及患者生命。 1 哮喘控制目标 依据2003年中华医学会呼吸病学会哮喘学组修订的哮喘防治指南提出的哮喘控制标准为最少或最好没有慢性症状,包括夜间症状;哮喘发作次数减到最少;无需因哮喘急性发作而急诊就医;最少或最好不需要使用β2受体激动剂;没有活动包括运动限制;PEF呼吸峰流速昼夜变异率20;PEF正常或接近正常;最少或没有药物不良反应。 2 我国哮喘控制现状 哮喘控制目标是治疗哮喘的方向和希望,是一个理想的目标,2000年亚太地区哮喘现状研究资料结果显示目前全球范围内哮喘控制现状并不令人满意,即使在欧美国家达到GINA全球哮喘创议所要求的哮喘控制目标不足5%。我国患者存在以下问题哮喘患者对自身病情的认识与其实际病情有较大距离,患者低估病情的严重程度;激素作为哮喘的有效预防药物,我国患者对应用激素存在恐惧心理,激素应用少于6%;约有10%的重症患者由于治疗不及时而面临生命危险;对自身病情缺乏监测和管理。 3 哮喘控制不佳的原因 哮喘患者对哮喘认知水平和配合医生治疗的自我管理能力欠缺。大量事实表明哮喘患者由于缺乏哮喘常识,有病乱求医,错误使用控制急性症状药物,不仅使疗效下降,反而延误治疗时机。内科医师特别是基层医师对哮喘诊治知识掌握不够全面,哮喘诊治存在诊断错误、治疗不足或不当。哮喘控制目标过于理想化,分级治疗方案复杂,缺乏时间概念和具体的量化指标,临床实践难以掌握。 4 实现哮喘控制目标应采取的措施 目前为止,哮喘尚不能根治,但大量临床资料证明认真贯彻GINA方案,绝大多数哮喘患者病情可以得到很好控制,为此应做好以下几点 4.1 改变传统医疗模式做好哮喘患者的长期教育与管理 国内绝大多数医院对于哮喘疾患仍采取医生坐在诊室等待患者就诊,然后开药。这种传统医疗模式不能满足哮喘患者的需要,亦不利于哮喘的控制。哮喘作为一种慢性气道炎症,具有慢性病预防控制的特点,慢性病的有效管理不以治愈为目的,而是将慢性病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态,使慢性病患者能过上独立生活[1]。我国卫生部于1996年将哮喘列入慢性病控制范围,它的治疗原则坚持长期持续、规范和个体化指导用药。慢性病患者的预防性干预和卫生保健活动有80%[1]由患者在社区和家庭中完成,GINA方案2002年版本将哮喘分为急性发作期、非急性发作期,没有提到缓解期,但临床上确实存在缓解期,哮喘急性发作期患者因具有症状,感到痛苦会主动求医,缓解期因侥幸心理往往会自行停药,这恰恰是哮喘控制不佳的原因之一。2006年第8个哮喘日活动中,专家强调要重视哮喘缓解期防治工作,利用“哮喘之家”、“哮喘俱乐部”等形式为患者提供全面的、科学的、现代的人性化服务,定期将有关哮喘的最新知识、防治技术教给患者,使患者成为防控哮喘的主体,成为把握自己命运的主宰者,最大限度地调动广大哮喘患者的主观能动性。另因治疗哮喘最主要的用药方式吸入疗法具有特殊性,更需要通过医务人员的反复强调和示范患者才能更好地掌握。有研究资料显示[2]对哮喘患者进行长期管理、教育可显著提高哮喘控制水平,提高哮喘患者的生命质量,减少门诊、急诊住院次数,降低医疗费用是有效控制哮喘的基础。GINA方案在制定哮喘控制标准的同时,建议医患双方建立长期合作伙伴关系,显然只抓患者教育是远远不够的。目前各级医师对哮喘的基本概念、防治方法的掌握参差不齐[3],基层医师对哮喘的认识模糊,哮喘诊断错误、治疗不足或不当,与医师对哮喘知识掌握不够、更新不及时有关。有资料显示[4]对内科医师短期轮训可提高内科医师对哮喘认识水平。由此可见,作为哮喘防治方案的具体实施者,基层内科医师积极学习哮喘新知识、新理论,并将其运用于临床实践是搞好哮喘防治的前提。 4.2 合理应用支气管哮喘的治疗药物 支气管哮喘治疗药物种类多,作用机制不同,合理应用是防治哮喘的基础。首先应区分应用抗炎药物和针对支气管平滑肌功能障碍的药物。依据药物作用机制将哮喘治疗药物分为抗炎药物和针对支气管平滑肌功能障碍的缓解药物。以吸入剂型的糖皮质激素为代表的抗炎药物是目前控制气道炎症最有效的药物。GINA和指南中明确指出持续期,每日应规律吸入皮质激素。针对支气管平滑肌功能障碍的症状缓解药物通常根据病情需要短时期规律使用。急性发作期治疗药物的选择哮喘发作个体差异大,病情轻重不一,轻度发作可自行缓解,病情加重可在数分钟内危及生命,正确评估病情及时有效的紧急治疗尤其重要。GINA方案后指南建议标准化病情评估和治疗模式为[5]初始病情评估后采用初始治疗,初始治疗第1个小时,每20 min吸入一个标准化剂量的短效β2受体激动剂,并再次评估病情,根据病情程度采取相应治疗,如为中度以上发作,应联合吸入短效β2受体激动剂和抗胆碱药物如溴化异托品,1 h3 h后再判断病情,根据治疗反应决定患者离院、住院或入住ICU病房。 4.3 依据病情的严重程度规范化分级治疗 哮喘治疗以患者的病情严重程度为基础,依据病情控制情况分级治疗。GINA方案将哮喘病情严重程度分为4部分治疗前病情严重度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续分级;治疗期间病情严重程度分级则依据患者接受规范化治疗后的临床表现及所应用治疗方案的级别重新予以判断;急性发作病情严重度分为轻度、中度、重度、危重4级。哮喘患者治疗2周3周后应依据症状、发作频率、夜间憋醒次数、FEV1预计值及PEF变异率的变化,评估病情、判定疗效后,按哮喘防治指南要求做出升级或降级治疗。5项评估依据全部好转、达标才能认为好转,任何1项或1项以上没有降到下一个指标应考虑升级治疗。任何1项或1项以上加重表明原治疗方案严重不足应升级治疗。 4.4 中西医结合开拓中国特色防治哮喘之路 中药资源是我国传统医学的宝贵财富,其中蕴藏巨大的发展潜力,孙洪涛等报告[6]某些中药显示了潜在的哮喘治疗前景,穴位针灸、按摩不仅可缓解急性发作期的症状,还可缓解患者急性发作时的抑郁、焦虑情绪,减少或减轻发作。当前民间存在“验方”、“秘方”治疗哮喘,因其方剂不明可能掺加激素,常导致患者对激素依赖而影响疗效,将中医治疗哮喘引入歧途。因此,我们应该在循征医学指引下运用现代科研方法,探讨中医、中药对哮喘治疗价值,开拓具中国特色的治喘之路。 【参考文献】 [1] 袁东,张胜年.哮喘患者的自我管理与哮喘的预防控制[J].环境医学,2005,126543545. [2] 何权瀛.哮喘防控模式的几点思考[J].医学与哲学,2005,11114547. [3] 林江涛.GINA方案对中国哮喘防治工作所起的作用和局限性[J].中国呼吸与危重监护杂志,2002,311291130. [4] 何权瀛,王爱东,吕喜英,等.短期培训对提高内科医师哮喘认识水平作用的评估[J].中华医院管理杂志,2000,115859. [5] 林江涛,钟南山.支气管哮喘严重程度分级对治疗的指导意义及存在的问题[J].2005,33145146.

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