临床医学论文-腹壁子宫内膜异位症56例分析.doc

目的探讨剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断和治疗，总结减少手术并发症的经验。 方法回顾性分析2004年6月至2008年6月收治的56例子宫内膜异位症剖宫产患者的临床资料。 结果腹壁子宫内膜异位症发生于剖宫产术后，以切口部位疼痛性肿块为特征，随月经周期变化，具有典型的病史和临床表现。 结论剖宫产术中采取适当的预防措施是防治本病的关键。操作要细致，术中要注意腹部切口的保护，术后要清洗伤口，防止腹部切口子宫内膜异位症。 【关键词】剖宫产腹壁子宫内膜异位症当具有生长功能的子宫内膜组织出现在宫腔所覆盖的粘膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症(EM)。它是目前育龄妇女的常见病之一，具有浸润、转移、复发的恶性生物学行为，因而成为一种难治的疾病。 据国外文献报道，剖宫产引起的腹壁子宫内膜瘤(AWE)发生率为0.04% ~ 0.47%。 随着近年来生活水平的提高，产妇营养过剩，肥胖指数上升，胎儿出生体重明显增加，使得难产的发生率明显增加，导致近年来各级医院剖宫产率持续上升。 随着剖宫产术的广泛开展，普遍认为手术小而易掌握，对手术的重视程度越来越差，手术时间越来越短，手术步骤越来越简单，剖宫产术后腹部切口子宫内膜异位症的病例也呈上升趋势[1] 1临床资料1.1一般资料选自我院2004年6月至2008年6月收治的剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症产妇56例，年龄22-45岁，孕龄37-42周。 胎盘早剥和前置胎盘5例，早产12例。 56例腹壁子宫内膜异位症中，2例位于肚脐，1例位于腹股沟，其余53例位于剖宫产术后腹壁瘢痕处。 经产妇28例，1例无妊娠分娩史。 根据美国生育协会1985年修订的子宫内膜异位症分期标准(R-AFS ),ⅰ期21例，ⅱ期19例，ⅲ期7例，ⅳ期9例。 1.2临床表现56例腹部瘢痕子宫内膜异位症发病潜伏期(从剖腹产到出现症状)为1个月至15年，3年内14例。 病程1个月至5年。 53例有月经肿块疼痛伴增大，3例与月经无关，体检可触及疤痕处硬结节，活动度差，47例有压痛，9例无压痛。 均无结节破裂史，50例单发结节，6例可触及> 2个结节，结节表面无异常肤色。 结节直径1～8厘米，平均3.05厘米 2例脐部子宫内膜异位症患者，1例发生于分娩后2个月，1例发生于剖宫产术后5年，均有周期性疼痛伴月经量增大。 1例腹股沟子宫内膜异位症无妊娠和分娩史。患者4岁时因外伤导致胃肠破裂，术中进行股静脉切开输液。 痛经在术前10年开始出现，呈进行性加重，术前2年出现腹股沟包块，周期性疼痛，经期包块增大。 1.3手术治疗56例腹壁子宫内膜异位症患者均在腰硬联合麻醉下行手术切除。切除范围为距病灶边缘0.5 ~ 1 cm。 2例患者筋膜缺损较多，缝合张力高，采用绒毡补片修复筋膜缺损。 56例腹壁子宫内膜异位症中，皮下22例，侵犯腹直肌前筋膜鞘23例，侵犯腹直肌11例，侵犯腹膜2例。 20例探查盆腔，12例发现典型盆腔子宫内膜异位症或卵巢巧克力囊肿，8例未见异常。 结果所有病灶经病理检查证实为子宫内膜异位症病灶，所有切口愈合良好。 随访12个月，无复发，疼痛症状消失。 讨论3.1发病机制剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发病机制尚未完全阐明，目前有子宫内膜种植学说(月经反流和医源性种植)；体腔上皮化生学说；免疫学；淋巴和静脉传播理论 剖宫产术后继发于腹部切口的子宫内膜异位症，无疑是术中子宫内膜细胞直接植入切口所致，属于医源性植入。 剖宫产时，子宫内膜污染手术切口，导致子宫内膜种植于腹部切口，产生子宫内膜异位症[2] 在卵巢激素分泌的影响下，可发生增殖期、分泌期、剥脱性出血等与正常子宫内膜组织相同的变化，导致局部肿块形成，并伴有痛经加重、疼痛，甚至溃烂出血[3] 56例腹壁子宫内膜异位症患者中，52例有剖宫产史，其中7例有畸胎瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤切除术史，6例有两次剖宫产史。 由于异位子宫内膜周围组织周期性出血和纤维化，反复出血和密集粘连形成瘢痕，聚集成大小不等的结节和肿块。剖宫产术后数月或数年腹壁切口瘢痕处可出现典型的子宫内膜异位症病变，表现为切口深部硬结固定，每次月经期疼痛，皮肤表面无特殊表现，病变位于皮下、肌肉或筋膜内[4] 研究指出，子宫内膜异位症的发病机制与血管生成因子有关。 另有学者研究证明，不同时期子宫内膜的着床能力不同，其顺序为经前期>间歇期>分泌期>月经后期>早孕>晚孕[1] 3.2诊断根据典型病史和临床表现，诊断剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的主要依据有:(1)剖宫产术后；(2)腹壁切口处可摸到结节或肿块，结节大小随月经周期变化而变化；(3)结节有与月经有关的周期性疼痛或压痛。 随着月经周期的大小，可能有变化，经前期增多，月经后减少，并且随着月经次数的增加，结节逐渐增多[5]；(4)不同程度与月经有关的腹部切口瘢痕周期性疼痛，始于月经前，经期剧烈，月经后逐渐缓解[1] 超声检查有助于术前诊断，有助于确定病变的囊肿、实性和部位。 李茂义等人[3]总结了本组27例的超声图像。剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症有以下特点:一是二维超声探头探及腹壁瘢痕处皮下脂肪层和/或腹直肌前后鞘，可见边界不清、无包膜、毛刺状、内部不规则液体暗区的不规则低至中等回声肿块，后方回声可增强或衰减；二、彩色多普勒超声显示肿块周围血流信号见条状，肿块内部见点状，脉冲多普勒显示低速高阻动脉血流，VMAX 9.5 ~ 3 LCM/s，R1 0.68~0.81。 腹壁子宫内膜异位症的超声诊断应与炎性包块和腹壁恶性肿瘤相鉴别。 炎症肿块常有感染或外伤史，局部和全身症状明显，无周期性表现。超声图像为混合低回声，中心无回声或甚至有小点状回声，边缘为低回声[6] 由于病变的局限性，对体内激素和各种因子的表达影响不大，所以检测CA125对本病的诊断价值不大。 大多数学者认为，腹壁子宫内膜异位症不需要局部穿刺，甚至可能增加复发的风险。 术后病理检查可确诊[2] 3.3治疗有文献报道腹部瘢痕子宫内膜异位症可恶变，应提高对该病超声表现的认识，做到早诊断早治疗。 目前，虽然EM的药物治疗有多种选择，且大多有效，但大多局限于短期内，全部只能控制和缓解病情。到目前为止，还没有根治的药物。 药物的副作用随着用药时间的延长而明显，昂贵的药物限制了治疗的长期性和反复性。 由于切口愈合过程中形成坚硬的疤痕，病灶周围被大量结缔组织所包围，药物很难渗透到局部而发挥作用。 王幼芳等人报道了用类固醇激素治疗不同部位的子宫内膜异位症，其中腹壁子宫内膜异位症反应最差，手术切除是唯一有效的治疗方法[2]。一旦确诊，应尽快进行局部切除。 切除病灶时切口要足够深，同时切除病灶周围的纤维结缔组织和部分正常组织，保证无残留异位病灶，防止复发。 术后口服孕三烯酮6个月，防止复发。 由于病变常与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密而广泛的粘连，术中常需切除部分筋膜或腹膜。 手术需要彻底切除病灶，切除病灶边缘至少0.5cm的正常组织，防止复发。补片或皮瓣移植可用于大面积腹壁和筋膜缺损[2] 即使绝经后也应进行手术，以防恶变。 3.4防止有严格指征的剖宫产，对无指征者尽可能经阴道分娩，以减少术后并发症。 加强围产期管理，降低难产和剖宫产率。 预防该病的关键措施应尽量避免蜕膜组织和子宫内膜间质成分散落在手术区[6] 医生要从思想上重视剖宫产。既要追求手术速度和切口美观，又要注意提高手术质量，术中保护腹部切口，术后清洁，以减少腹部切口子宫内膜异位症的发生。 我院剖宫产采用Sdake新方法。当胎儿从子宫切口娩出并结扎脐带后，向子宫肌内注射催产素，轻拉脐带，吸出羊水，娩出胎盘胎膜。 无异常剖宫产患者用生理盐水冲洗腹腔，是否有胎膜早破、分娩体位异常、妊娠并发症及羊水污染等。，用甲硝唑冲洗腹腔，更换针线缝合腹膜，检查腹壁各层无出血，冲洗腹部切口，逐层缝合腹壁组织。 该方法实施后，全国670例剖宫产中，仅1例发生腹部切口子宫内膜异位症，发生于胎盘低位、胎盘手剥、胎盘组织不全。 【参考文献】1。李云龙。剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症22例临床分析。中国妇幼保健，2007，22 (10): 1310 ~ 1311.2彭，，，等.剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症9例临床分析.中国妇幼保健，2007，22: 1646 ~ 1647。李振仲。彩色多普勒超声在腹壁子宫内膜异位症诊断中的价值。中国计划生育，2007，137 (3): 180 ~ 181.4卢菊英，曼苏尔。青春期子宫内膜异位症27例。中国生殖健康，2008(2):115.5，李，，等。补片替代术在腹壁子宫内膜异位症切除术中的应用。2008 (4): 313 ~ 315.6方方，谭文华。生存素与子宫内膜异位症的研究现状。中国优生与遗传学杂志，2008，(5): 142 ~ 143。