临床医学论文-腕管松解术的应用解剖.doc

临床论文-腕管松解术的应用解剖作者:李开荣，胡光强，杨朝北，曾昭明，冼德海【关键词】掌浅弓【摘要】目的为腕管松解术和掌中间隙引流提供解剖学依据。 方法在50具(男34，女16)福尔马林固定的汉族成人尸体的100只手掌上，解剖观测了血管、神经、腕横韧带及其位置关系。 结果正中神经及其腕掌支位于掌长肌腱尺侧与第三指蹼连接处的桡侧，尺动脉位于尺神经桡侧，尺动脉终支与正中神经干平行，距离(11。22.3)毫米。 94%有尺/正中神经交通支，78%有掌浅弓。在掌长肌肌腱尺侧缘与无名指中轴线的连线上，掌长肌肌腱与交通支的距离为(35.5±3.5)mm，与掌浅弓的距离为(37.4±3.6)mm；；腕韧带下缘至交通支的距离为(6 . 5±3 . 2)mm，至掌浅弓的距离为(8。43.7)毫米。 结论在掌长肌肌腱尺侧缘至无名指中轴线的连线上，腕骨远端嵴35.5mm以内和37.4mm以下存在一个无血管神经的相对安全区。 【关键词】棕榈；掌浅弓；腕横韧带；尺神经/正中神经；目的研究掌神经血管结构、屈肌支持带和腕远侧皱襞的关系，为腕管和掌中间隙的引流提供解剖学基础。方法解剖、分析和测量50具(100侧)福尔马林固定的成人尸体标本的掌神经血管结构、屈肌支持带及其与腕远侧皱襞的距离。结果正中神经及其掌侧支位于掌长肌肌腱尺侧第三连合线的桡侧。尺动脉位于尺神经的桡侧，距正中神经(11 . 2±2 . 3)mm。94%的病例观察到尺/正中交通支，78%观察到掌浅弓。在第4掌骨轴线上，腕远侧皱襞至交通支的距离平均为(35 . 5±3 . 5)mm，至浅弓的距离平均为(37 . 4±3 . 6)mm。结论在从掌长肌肌腱尺侧到无名指轴线的连线上，在距腕远侧皱襞35.5毫米处，存在一个安全相关区域，在该区域中，进入腕管的合适路径不损伤任何重要结构，并且在距皱襞37.4毫米以下的合适路径引流中掌间隙。【关键词】手；腕管；屈肌支持带；掌浅弓；尺神经/正中神经；当在腕管探查和手掌间隙引流中使用交通支时，特别是在无名指中轴线上的内窥镜腕管松解术中，容易损伤邻近腕横韧带的神经和血管，如尺神经/正中神经的交通支[1]、尺神经[2]和掌浅弓[3] 为了进一步了解这些结构在第四掌骨和无名指中轴线水平上的解剖位置，作者对腕横韧带与尺神经/正中神经交通支、交通支与腕静脉远端、腕横韧带与掌浅弓之间的关系进行了解剖学观察。 材料与方法对50例(男34例，女16例)和100例福尔马林固定的汉族成人尸体的腕横韧带、正中神经及其分支、掌浅弓、尺神经和尺动脉在腕掌部的位置和走行进行解剖学观察。 结果22.1腕横韧带的长度为(25.3±3.8)mm，宽度为(22.2±3.1)mm，厚度为2.0mm，其下界距腕静脉远端为(28.9±3.0)mm。 2.2正中神经及其分支前臂远端正中神经在掌长肌肌腱的后外侧走行，在腕横韧带上缘附近(24.5±5.3)mm处发出1 ~ 2个掌侧皮支，皮支沿掌长肌肌腱和桡侧腕屈肌腱之间的间隙下入手掌。 正中神经干位于腕管的桡侧，除尺神经/正中神经的交通支外，其在腕横韧带深下部的分支均发自桡侧。本组观察到的正中神经干及其分支除交通支外，均位于掌长肌肌腱尺侧缘与第三指蹼连线的桡侧。 2.3尺神经尺神经位于尺动脉尺侧，经腕横韧带浅豌豆骨桡侧下行入掌，分为浅、深两个分支。尺动脉终末支至正中神经干的距离为(11 . 2±2 . 3)mm 2.4 ft/正中神经交通支和掌浅弓交通支占94%，掌浅弓占78%，占85.1%的交通支从尺神经起于第四掌骨间隙的掌总神经，从正中神经流入第三掌骨间隙的掌总神经，占14.9%的交通支从正中神经起于第三掌骨间隙的掌总神经，从尺神经流入掌总神经。 腕线至交通支起点的距离为(31.36.6)mm，腕线至交通支交汇处的距离为(41.86.4) mm。 在掌长肌肌腱尺侧缘与无名指中轴线的连线上，掌长肌肌腱与交通支的距离为(35 . 5±3 . 5)mm，距掌浅弓的距离为(37 . 4±3 . 6)mm，距腕横韧带下缘与交通支的距离为(6 . 5±3 . 2)mm，距掌浅弓的距离为(8 . 4±3 . 7)mm。 3.随着内窥镜技术对腕管的手术探查和手掌其他外科手术的增多，需要更多地了解手掌神经和血管的分布及其与腕横韧带的关系，以免术中意外损伤。 腕管显露的标准手术有6% ~ 18%的并发症[3，4] 包括损伤邻近腕横韧带的神经和血管[5] 内窥镜探查时也可能出现并发症，如损伤掌浅弓、尺神经和第四掌骨间隙的掌总神经。 一些毗邻腕横韧带的罕见分支也可能受损。 在无名指中轴线上进行手掌手术减压的最常见的要求之一是知道邻近腕横韧带的血管和神经的位置。 掌浅弓在手术中受损的概率与其距腕横韧带的距离有关，越近越容易受损。 结果表明，在第四掌骨轴线上，腕横韧带远侧缘与掌浅弓近侧的距离为(8.4±3.7)mm，小于6.5 mm者仅占13%。 同时，作者观察到，交通支离腕横韧带越近，在外科手术中越容易受到损伤，尤其是从第四掌骨间隙的指总神经发出分支时。 约15%的病例不属于这种关系，因为这些病例的交通支起于第三掌骨间隙的正中神经，向内斜下方走行。 有学者报道流量的存在为100%，法拉利等[6]报道为90%，餐食等[7]报道为80%。 本组解剖的尸体中，只有6例无交通支。 Ferrari等[6]在研究掌侧固有神经交通支所涉及的纤维数量时，证实了交通支在正中神经横断后仍能保持无名指桡侧掌侧的一般感觉。 在他们研究的18例中，除3例外，其他交通支的纤维全部加到无名指桡掌侧固有神经上。2例中，1/2纤维与无名指桡侧掌侧固有神经汇合，1/2纤维与中指尺侧掌侧固有神经汇合。5例中，1/3的纤维与无名指桡掌侧固有神经汇合。 所有报道均显示了尺/正中神经交通支在手指皮神经分布中的重要性。 本研究结果表明，交通支在第四掌骨中轴线上的腕横韧带远侧边界附近，特别是当其起自第四掌骨间隙的尺神经时，在显露腕管的外科手术中易受损伤。 本组观察到的标本中，正中神经掌侧支均位于正中神经桡侧，与杨开明[8]和宋秀珠[9]的报道一致，故在腕掌探查时沿正中神经尺侧分离不应损伤其分支。 我们观察的标本的正中神经主干及其在腕掌部的分支位于掌长肌肌腱尺侧缘与第三指蹼连线的桡侧，尺神经位于尺动脉的尺侧，经腕横韧带浅面的豌豆骨桡侧下入手掌，尺动脉终支与正中神经主干基本平行，距离为(11 . 2±2 . 3)mm。 在掌长肌肌腱尺侧缘与无名指中轴线的连线上，掌长肌远线距交通支为(35 . 5±3 . 5)mm，距掌浅弓为(37 . 4±3 . 6)mm。 因此，在掌长肌肌腱尺侧缘至无名指中轴线的连线上，距远端腕骨嵴35.5mm ~ 37.4mm之间存在一个距离为(11.2±2.3)mm的相对安全区。 【参考文献】1 May J，Rosen H .尺神经和正中神经之间感觉交通支的分离:腕管松解术后的并发症。骨与关节外科杂志，1981，63:836-838.2。艾吉·JM，麦卡罗HR，托尔托萨路等。腕管内窥镜松解术:一项随机前瞻性多中心研究。手外科杂志，1992年，17:987-995.3 Worseg AP，Kuzbari R，Korak K，等.使用单入口系统的内窥镜腕管松解术。英国整形外科杂志，1996，49:1-10.4 Das SK，Brown HG。寻找腕管减压的并发症。手，1995年，8:243-249.5埃德曼MWH。内窥镜腕管减压术。手外科杂志，1994，19:5-13.6 Ferrari GP，Gilbert A .手掌上尺神经和正中神经之间的表面吻合。手外科杂志，1994，16:511-514.7 Meals R，Shaner M .手指感觉模式的变化:尺神经-正中神经掌侧交通支的研究。手外科杂志，1983，8:411-414.8杨开明，王勇，杨新文。掌浅血管神经层与屈肌支持带关系的观察。大理医学院学报，2000，9 (1): 9-10.9宋秀珠，顾玉东，何长青，等。手掌小切口腕管松解术的应用解剖。中国临床解剖学杂志，1999，199。