临床医学论文-腓肠神经营养血管蒂皮瓣交腿修复胫前及足部软组织缺损.doc

临床论文-腓肠神经营养血管蒂皮瓣交腿修复胫前及足部软组织缺损目的探讨腓肠神经营养血管蒂皮瓣交腿修复胫前及足部软组织缺损的临床效果。 方法2004年1月至2007年12月，对11例胫前及足外伤感染后软组织缺损坏死、骨外露患者进行彻底清创，然后采用腓肠神经营养血管为蒂的皮瓣修复胫前软组织缺损，面积6.0cm±5.0cm ~ 16.0cm±8.0cm。足部软组织缺损4.0cm 3.0cm ~ 14.0cm 6.8cm，皮瓣范围5.6cm 4.5cm ~ 18.0cm 10.0cm，蒂长18cm。 结果术后10例皮瓣一期愈合，1例二期愈合。 随访3个月至3年，质地良好，外观满意。 足背皮瓣边缘坏死1例，老年患者下肢交腿压疮1例，浅针感染2例。 膝关节和踝关节功能轻度受影响，皮瓣感觉仅部分恢复。 结论带腓肠神经营养血管蒂皮瓣小腿交叉是修复胫前及足部软组织缺损的有效方法。 老年患者固定时间长，容易造成关节僵硬，应慎用。注意固定，防止跷二郎腿后压疮。 【关键词】创伤修复；皮瓣；脚；下肢；软组织缺损摘要:目的探讨应用神经浅支皮瓣交腿修复胫前及足部软组织缺损的效果。方法2004年1月至2007年12月，收治胫前及足部损伤合并感染、软组织缺损坏死、骨外露患者11例。清创后用腓肠神经营养血管修复。胫骨前软组织缺损的大小为:6.0cm±5.0cm-16.0cm±8.0cm；足部软组织缺损大小:4.0厘米3.0厘米14.0厘米6.8厘米；皮瓣切口:5.6厘米4.5厘米18.0厘米10.0厘米，蒂最长18厘米。结果术后10例ⅰ期愈合，1例ⅱ期愈合。随访3个月至3年，质地和外形良好。边缘坏死1例；老年患者交叉腿压疮1例；针刺感染2例。对膝关节和踝关节功能影响较小，仅有少部分皮瓣恢复感觉。结论腓肠神经营养血管跨小腿修复胫前及足部软组织缺损是一种有效的方法。长时间固定容易导致老年患者关节僵硬，应谨慎使用。压疮也应该预防。关键词:损伤修复；拍打；脚；下肢；软组织缺损胫前及足前部严重软组织缺损常伴有骨外露，需要皮瓣修复。 自2004年1月至2007年12月，作者应用腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复胫前及足前软组织缺损11例，取得满意效果。 临床资料1一般资料本组11例，男8例，女3例；年龄10 ~ 68岁，平均38.5岁。 伤口感染、坏死骨外露9例(2例钢板螺钉外露)和慢性骨髓炎、坏死骨外露2例。 11例中7例为胫骨前部，胫骨前部软组织缺损6.0cm±5.0cm ~ 16.0cm±8.0cm。4例中，足背2例，足底1例，足跟1例，均有肌腱外露，软组织缺损4.0cm±3.0cm ~ 14.0cm±6.8cm。 9例同侧损伤面积过大，2例多次皮肤切除失败，无法获得同侧合适的皮瓣修复。 皮瓣面积从5.6厘米±4.5厘米到18.0厘米±10.0厘米不等。 方法麻醉后常规消毒，铺毛巾，彻底清除坏死组织和灭活骨组织，修剪伤口边缘瘢痕。 术前2例胫腓骨骨折采用外固定器固定，3例采用钢板固定，2例发现伤口附近有浅神经需要吻合。 所有皮瓣都是逆行皮瓣。根据缺损的形状和面积，在对侧小腿上设计皮瓣。皮瓣轴线为外踝和跟腱中点与腘窝中点的连线，外踝上方5 ~ 7 cm位置为旋转点。沿轴线两侧2 ~ 4 cm处向下切开皮肤至深筋膜，找出腓肠神经，分离并切至近端，使其超出皮瓣3 ~ 5~7cm，与创面神经一致，确认腓肠神经。 观察好血供后，将蒂部两侧皮肤缘缝合成管，用温生理盐水覆盖皮瓣备用。 供区蒂部直接缝合，游离皮瓣加压打包包扎。 固定后将皮瓣内神经缝合至受区，创面放置橡胶引流条，根据软组织缺损的位置将下肢置于舒适的体位。下肢用外支架固定5例，用固定针固定6例，术后3 ~ 4周断蒂。 结果11块皮瓣全部成活。 1例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合；1例老年患者发生下肢小腿压疮，椎弓根断裂时，用多余的椎弓根覆盖修复。浅表针眼感染2例，均在断蒂解除后消失，无固定针穿入造成的神经血管损伤。 随访3个月至3年，皮瓣质地良好，外观满意(图1 ~ 6)。 10例皮瓣一期愈合，1例二期愈合，对踝关节功能影响不大。 全部为逆行岛状皮瓣，皮瓣的皮肤感觉仅部分恢复。 2例膝、足跟皮瓣修复采用神经吻合术。经3年随访，皮肤感觉恢复满意。 讨论1腓肠神经营养血管皮瓣的优缺点面积过大或多次植皮失败后胫前及足前软组织缺损难以处理。 传统筋膜蒂盘腿皮瓣的长宽比受到一定的限制，造成腿部固定困难，造成皮瓣牵拉，影响皮瓣成活，限制功能锻炼，造成体位不适，操作者操作困难。 带血管游离皮瓣不易在受区找到合适的血管吻合口，手术复杂，风险大。 采用腓肠神经营养血管为蒂的逆行皮瓣修复交腿，简单有效。 自1992年Masquelet等[1]首次报道神经营养血管皮瓣以来，其方法已广泛应用于临床[2，3] 腓肠神经营养血管蒂皮瓣有自己的营养动静脉系统和丰富的血管吻合网。因此，皮瓣血供多样，成活质量可靠，长宽比大，可安全进入远端创面，不损伤主要血管，对供区影响小。皮瓣的可用面积为20cm×10cm[4] 椎弓根的长度有利于下肢的放置。据报道，皮瓣的远端可以达到腘窝[5]以增加蒂的长度。 本组除1例女性患者皮下组织过厚外，蒂部创面覆盖游离皮瓣，保留血管蒂部两侧皮肤作为皮管，既保护血管，防止血管搏动和痉挛，又保持患者双下肢舒适体位，尽可能不影响膝、踝关节功能锻炼， 有利于皮瓣的观察和护理，提高皮瓣成活率。 此外，腓肠神经营养血管皮瓣与皮肤感觉神经形成感觉皮瓣，可为一些特殊部位提供良好的创面覆盖[6] 2例足跟神经吻合，腓肠神经近端与受区足底内侧神经吻合。经3年随访，皮瓣区感觉恢复良好，两点辨别觉达到8mm和10 mm。 缺点:皮瓣切开后，必须失去一条皮神经，导致局部感觉丧失。 操作注意事项(1)皮瓣必须保持足够的长度和宽度。 切瓣时应根据皮下组织厚度至少预留4 ~ 6~9cm宽，6~9cm长，以满足缺损的需要，保证双下肢的活动能力，提高皮瓣成活率。 (2)胫骨用外固定器固定，腓骨用钢板固定，可以减少植入物的数量和局部体积，降低小腿软组织的张力和组织感染坏死的概率。同时有利于与对侧外固定器连接。用圆骨针固定下肢时，应注意避免损伤下肢后方的神经和血管。同时，圆形骨针要在二维平面内固定，防止两下肢因固定不良而活动。本组1例早期手术因经验不足出现类似情况，小腿压迫造成压迫。 因此，术中注意双腿交叉时双下肢的有效固定连接，是为了防止皮瓣被牵拉，防止术后并发症，保证早期修复和功能康复，对于老年患者或脑损伤患者尤为重要。 [1]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G .敏感体表静脉血管蒂皮瓣的解剖学研究和临床应用[J]...整形外科，1992，89 (6): 1115-1121。[2]，颜，王中原，等.腓肠神经和隐神经营养血管皮瓣修复胫前及足前软组织缺损[J].中华修复重建外科杂志，2007，21 (2): 212 [J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23 (1): 59-60。[4]徐永清，李俊，丁静，等.不同皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2007，30等。腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].创伤外科杂志，2003，30 (5): 429-430。[6]李俊明，郑水昌，张云飞，等.同指背侧皮神经营养血管皮瓣修复指端缺损[J].中华手外科杂志，2008，24 (2):.