临床医学论文-脑脊液置换术合通腑凉血法治疗原发性蛛网膜下腔出血临床观察.doc

临床论文——脑脊液置换联合腑凉血法治疗原发性蛛网膜下腔出血的临床观察作者:李、黄日香、黄浩基【摘要】目的:观察脑脊液置换联合腑凉血法治疗蛛网膜下腔出血的疗效()。 方法:将46例患者随机分为治疗组(26例)和对照组(20例)。两组均用等量生理盐水置换脑脊液，鞘内注射地塞米松5mg。治疗组同时口服通腑汤。 结果:治疗组头痛缓解时间平均为11.35±5.5天，对照组为20.29±2天，P < 0.05治疗组继发性脑血管痉挛发生率为19.2%，对照组为45%，P < 0.05。 治疗后死亡率、意识障碍恢复时间、脑脊液正常时间均优于对照组。 结论:脑脊液置换联合通腑法治疗蛛网膜下腔出血疗效优于单纯脑脊液置换，值得在基层医院推广。 【关键词】蛛网膜下腔出血脑脊液置换通腑梁雪汤中西医结合自2003年至2007年，笔者采用脑脊液置换联合通腑梁雪疗法治疗原发性蛛网膜下腔出血26例，并与单纯脑脊液置换治疗的20例进行比较，疗效满意，现报道如下。 1临床资料1.1一般资料共观察46例，均为2003年6月至2007年6月从化市中医院脑病科住院患者。 所有病例均有剧烈头痛伴呕吐，脑膜刺激征阳性，无神经定位体征，腰椎穿刺有血性脑脊液，经头颅CT证实。 用casio-fx3600计算器，用简单随机法将他们分为两组。 治疗组26例，男18例，女8例；年龄从21岁到60岁不等，中位年龄为40岁。其中中经络20例，中脏腑6例。病程为(38.8±10.82)小时。 对照组20例，男14例，女6例；年龄18 ~ 62岁，中位年龄36岁。其中中经络16例，中脏腑4例，病程为(31.6112.23)小时。 两组在性别、年龄分布、病程、病情、精神状态等方面无显著性差异，具有可比性。 1.2中医诊断的诊断依据:参照《中药新药临床研究指导原则》[1]中《中风病临床研究指导原则》的诊断标准，所有病例均符合中风病经络脏腑诊断；西医诊断:参照1996年第三届全国脑血管病学术会议修订的诊断要点[2] 纳入标准:符合中西医诊断标准者；排除标准:参照《中药新药临床研究指导原则》【1】《中风病临床研究指导原则》病例排除标准，以下人员之一在入院时不予入选:①中至深度昏迷者；②上消化道大出血患者；③瞳孔大小不等；④中枢性呼吸性心律失常；⑤病程超过一周，脑脊液变黄。 方法2.1治疗方法常规治疗:绝对卧床休息，保持大小便通畅，降低颅内压(20%甘露醇125 ~ 250 ml，每日2 ~ 4次，静脉注射)，止血和抗纤溶(6-氨基己酸，初始剂量6g，静脉注射15 ~ 30分钟后，再以1g/h静脉注射7 ~ 30分钟。如有精神症状，口服氯丙嗪0.1~0.2g，每日2 ~ 3次)，解除痉挛(口服尼莫地平40mg，每日3次，持续3周以上)，保持大小便通畅，同时调节血压和血糖，保持脑细胞，维持水、电解质和酸碱平衡，治疗症状，支持并发症的防治。 脑脊液(CSF)置换:术前0.5 ~ 1小时脱水降低颅内压，严格执行无菌腰穿，腰穿成功后用玻璃管测量CSF初始压力，以每分钟0.5 ~ 1 ml的速度缓慢释放5ml血性CSF，然后插入穿刺针的针芯，停顿5分钟，再以每分钟0.5 ~ 1 ml的速度注入生理盐水。 反复注射进行置换，最后鞘内注射地塞米松5mg，每次置换总量为20 ~ 50 ml。同时根据出血量和脑脊液的特性、压力来确定脑脊液置换的间隔和次数。 多次脑脊液置换后，脑脊液由红色变为淡黄色或无色，脑脊液置换终止。在此期间，每位患者接受脑脊液置换2 ~ 7次，每2 ~ 5天1次。 术中及术后应密切观察患者的意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔变化。 所有病例均接受常规治疗和脑脊液置换。治疗组加服通腑梁雪汤:大黄9克(下背)、蒲川15克、石菖蒲12克、水牛角60克(先煎)、生地15克、赤芍15克、知母9克，水煎服，每日1剂，早晚各1次。 2.2观察指标治疗后，两组均详细记录头痛及颈阻力消失时间、脑血管痉挛例数(TCD检查确定)、再出血例数、死亡例数、脑积水例数、肾功能不全例数(Bun、Cr升高)及颅内感染例数。 同时观察治疗前后的安全性指标(三项常规、肝肾功能、出血凝血时间、颅内感染例数)。 2.3统计方法采用Epitable 6软件包，计量数据用(xs)表示，采用T检验和x2检验。 结果3.1两组疗效比较见表1。 表1两组患者疗效比较:用T检验比较两个样本的均值得到的F值和P值，用x2检验得到的x2值和P值，*P≤0.05，表明治疗前后头痛和颈阻力持续时间、脑血管痉挛例数、肾功能不全(Bun和Cr升高)例数有显著性差异。△P≥0.05，说明再出血、脑积水、死亡、颅内感染病例数无显著差异。 3.2测量治疗组26例患者的初始压力和最终压力，初始压力1.46 ~ 3.55 kPa，平均2.66KPa，最终压力1.01 ~ 2.43 kPa，平均1.76KPa 对照组20例患者测量初始压力和最终压力，初始压力为1.38 ~ 3.44 kPa，平均值为2.48KPa，最终压力为1.04 ~ 2.78 kPa，平均值为2.01 kPa (P < 0.01) 3.3意识障碍治疗组有6例出现不同程度的意识障碍，经3 ~ 5次置换后全部清除，平均3.5±1.4天。 对照组有4例意识障碍，经治疗后全部清醒，意识恢复最短4.2d，最长20天，平均8.84±4.6天。 (P<0.01) 脑脊液恢复时间:治疗组3 ~ 5次置换后18例脑脊液正常，7 ~ 8次置换后8例恢复正常；对照组脑脊液置换3 ~ 5次后复查，除6例恢复正常外，其余均为黄色脑脊液(P < 0.05) 3.4再出血死亡治疗组中，1例住院一周后突然头痛加重，意识障碍，确诊为腰椎穿刺后再出血，经治疗后死亡。 对照组中，1例住院3周后CT和腰椎穿刺确诊为再出血，另1例1周内因应激性溃疡发生急性上消化道出血，2例均经无效治疗死亡。 讨论脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血已被广泛报道，且疗效肯定。 SAH的并发症很多，如脑血管痉挛、中枢性发热、头痛、应激性溃疡等，其中脑血管痉挛和脑积水是最严重、最常见的并发症。 早期并发症主要是脑血管痉挛，常导致局部脑缺血或迟发性缺血性脑损伤。大规模脑血管痉挛可导致TIA发作和梗死[3]，是SAH死亡或致残的重要原因。 SAH后，释放的血液和被破坏的红细胞引起血管痉挛，加重脑水肿，增加颅内压，随之而来的是一系列并发症，如脑梗塞、蛛网膜粘连、脑积水和脑疝。 脑脊液置换治疗，一方面可以释放部分血性脑脊液，减少脑血管痉挛和颅内压的发生；另一方面，注射生理盐水既能保持颅内压相对稳定，又能释放出含血脑脊液，减少对脑膜的刺激，减轻疼痛；椎管内注射地塞米松可以抗炎、减少渗出、防止粘连，同时具有抗自由基、减轻脑水肿的作用[4 ~ 5] 蛛网膜下腔出血属于中医头痛、中风的范畴[1]。急性期的病机特点是气火上升，血随气升，清窍不通，脑络受损，瘀热阻窍，属火热证 病后由于长期卧床或应用脱水剂，热会积于阳明，郁结于内。 大便干燥积于内，腑热上蒸，加重瘀热互阻之病。 根据上述病机，应确立清热凉血、通腑降气的治法。清热凉血宜用熟地、水牛角、赤芍、知母，泻腑降气宜用大黄、厚朴，化痰开窍宜用石菖蒲。 现代研究表明，泻热通腑法可使腑降、痰浊好转、血流通畅，具有脱水、降低颅内压、改善脑缺血缺氧、抗自由基等作用[6] 【参考文献】【1】中华人民共和国卫生部。中药新药临床研究指导原则[S]。[2]中国神经病学学会，中国神经外科学会。各种脑血管疾病的诊断要点[J]。中国神经病学杂志，1996，29 (6): 379 ~ 380。[3]丛志强。腰椎穿刺和脑脊液检查的临床应用15 (11): 694。[4]潘，。脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血32例分析[J].中国实用内科杂志，2003，139 (4): 219。[5]黄如训，梁，，刘，主编。临床神经学[M]