临床医学论文-胸腔镜辅助下前路脊柱胸腰段疾病的手术治疗.doc

临床论文-胸腔镜辅助下前路手术治疗胸腰椎疾病【关键词】胸腔镜手术需要通过前路手术治疗部分胸腰椎疾病和损伤，且实验研究证明前后路内固定均可达到相似的生物力学稳定性[1]，因此更多术者在清除前路病灶的同时进行前路内固定。 近年来，由于组织损伤大，微创手术有取代传统经胸或胸腹入路的趋势。 1997年Mayer采用显微外科技术进行了前路腰椎椎间融合术(mini-alif)[2]，后来发展为TTA小切口经胸入路胸外科手术]，其他医生也开始尝试内窥镜辅助下的电视胸腔镜手术[3] Beisse等人开发了这项技术，并同时对骨折病例进行了内窥镜内固定(TAA)[4] TAA适应证:新鲜胸腰椎骨折大部分可采用后路复位椎弓根螺钉内固定治疗，但不稳定骨折伴前路损伤、骨折不全瘫、椎管前方持续占位超过26%，尤其是骨折超过2 ~ 3周者仍需前路手术[5，6]；而且更多的骨折涉及到骨终板和椎间盘组织，单纯后路手术后期的再塌陷和脊柱结构改变也越来越受到重视。 然而，胸廓切开术会导致严重的并发症，如持续疼痛，这使得前路手术很困难[7] 最近，Khoo等人利用TAA技术治疗了许多胸腰椎骨折病例，取得了良好的效果[8]，为临床提供了另一种选择。 从TAA技术的设计原则来看，只要患者有T6 ~ L2前路脊柱手术的适应症，包括椎体病变或脊髓受压(结核、肿瘤、骨病、椎间盘等。)，且肺功能良好无禁忌症，原则上都可以使用。 2手术器械TAA外科除了常用的手术器械外，还需要准备胸腔镜系统和30°角直镜、手术床两侧各一台监视器、扇形肺牵开器、吸引器、夹钳、双极电凝、胸外科用钛血管夹、显微镜下专用长柄骨科器械如骨刀、探针钩、刮匙、骨刀、直径10 mm以上的聚乙烯套管若干 内固定植入物和器械需要显微镜下的特殊产品，如显微镜辅助下的小切口，或普通前路内固定材料。 3手术方法3.1术前准备除普通开胸手术的准备外，TAA手术对肺功能要求较高，不能耐受选择性肺通气的患者禁止进行。 同时，以往开胸、脓胸可能导致胸膜肺粘连，手术难度大，术前评估应充分考虑。 术前有反复咳嗽、慢性阻塞性肺疾病或吸烟史的患者，应做痰液培养和针对性使用抗生素并告知戒烟，术后可能需要呼吸支持。 肺功能试验(PETS) < 80%，动脉二氧化碳分压(PaCO 2) > 45 mmHg，用力吸气量(FVC)和最大每分通气量< 50%，残气量/肺总容量(RV/TLC) > 50%都是高危因素。 3.2麻醉采用全身麻醉。 双腔气管插管用于术中单肺通气。 术中除常规监测外，密切观察血氧饱和度。 3.3位置、地点、进近选择TAA运行的适宜区域为T5 ~ L2。 患者通常采取90°侧卧位。 上区(T5 ~ T8)由于左侧心血管影响通常采取右入路，下区(T9 ~ L2)由于远端肝脏影响采取左入路[4]，参考病变或脊髓压迫情况。 一种能穿透X射线的手术台 操作者和光源助理站在患者背上，C型臂x光机放在两个人中间。术者侧监视器供对面助手观察，术者对面C臂x光机监视器和另一个胸腔镜监视器供术者和光源助手观察。 术前透视下记录病变椎体及其上下相邻椎体。病变椎体的中央肋间间隙为工作通道，距足侧或头侧2 ~ 3的间隙作为胸腔镜的内镜通道。两通道腹侧5 ~ 8 cm为吸引冲洗通道和牵开通道。 3.4手术侧肺萎缩后，通过内窥镜通道的开口进入胸腔。放置内窥镜后，分离可能的胸膜肺粘连，用扇形牵开器将肺从牵开器通道牵拉到中线。同时暴露主动脉和上腔静脉，注意保护。当在L1下操作时，改变夹钳以打开隔膜并暴露脊柱。如果你需要在L1下手术，你经常需要切开1厘米的隔膜。 推开腹膜后脂肪看到腰肌大肌，分离肌肉，露出节段血管。 透视下定位待固定椎体，在椎体外侧下后缘前上1cm处设置固定点，垂直进入导向定位针，引入圆钻钻透皮质骨，旋入自攻空心螺钉，分离，用钛夹或电凝节段血管结扎(结核病例需吸脓灌洗)，然后取出上下椎间盘，刮去软骨至终板，取出碎骨片或死骨，形成植骨床。 如需椎管减压，要点是切断相邻椎间盘隔离目标椎体，识别椎弓根、肋头、肋间神经，处理节段血管后切断1cm的肋头，通过肋间神经方向探测硬膜囊的大致位置，用骨咬钳自上而下小心切除椎弓根底部， 用镊子取出硬脊膜囊前面的碎骨片，在硬脊膜囊前面用骨刀松解正常的下半椎体，使用髓核。 测量床宽和深度后，取三侧皮质髂骨备用。 将撑开器从工作通道插入后，与椎体上的螺钉连接，按压背部使脊柱前凸，撑开恢复椎体高度后，置入植骨块。 在螺钉上放一块适当长度的钢板，用螺母固定，通过导轨拧入辅助螺钉和锁紧螺钉。 冲洗后修复膈肌 取出套管后，通过最下面的通道放入胸腔闭式引流管，最后缝合通道。 4术后护理操作结束后，应将塌陷的肺吸出，然后轻轻充气。病人清醒后，如果情况允许，应拔除气管插管。少数不能维持足够氧气供应的患者应在过渡期内进行机械通气。 围手术期尽早开始呼吸锻炼。 胸腔闭式引流管一般保持24 ~ 48小时，拔管前拍胸片排除肺不张。 术后第2天进行康复训练。X线检查可靠后，从术后第2周开始可以行走。 一般在术后3、6、12个月复查脊柱X线片。 例肺结核患者术后按标准给予正规抗结核药物治疗。 TAA的优点:与传统的前路手术相比，TAA手术对皮肤软组织损伤略明显，同时不需要切除或切断肋骨，对肋间神经或血管干扰小。 术后疼痛一般只有1 ~ 2天，程度轻微。止痛药的时间和剂量明显减少，有利于患者术后康复训练。 与传统开胸术相比，反应性胸膜炎、肺不张或继发感染等并发症明显减少[9] 由于显微镜下手术视野清晰、放大，并可通过改变镜片的位置和角度进行旋转，术中对硬膜囊的监测和大血管、节段血管的显露更好，比传统手术更清晰，能提供肉眼无法到达的视野，更有利于对硬膜和重要血管的保护和治疗。 因为骨折的复位方法类似于开放手术，TAA也可以达到传统开胸手术的效果。 由于创伤较轻，如果将所有通道和髂骨伤口皮内缝合，并在引流管皮肤上保留缝线，可明显缩短患者住院时间。 TAA的缺点、并发症及对策:胸腔镜脊柱手术是用加长的器械做的，所以缺乏直接的触感。出血时，手指不能直接按压止血。一旦大量出血(如节段性血管撕裂)主要依靠内镜电凝或钛夹，不如开放手术快速准确，视野不清时更容易损伤淋巴管等邻近组织。 如果术中出现点状出血，可以在吸引下夹住，用花生纱布压住。 因为单极电凝会增加神经损伤的风险，所以应尽量使用双极电凝。 硬脑膜松质骨表面出血。植骨填充后，用喷有止血胶的明胶海绵填塞缝隙，一般可以解决。 为了在手术中不遮挡视野，一般使用30规的胸镜。旋转镜头虽然有提供更大视野的优势，但是对于初学者来说，还是很容易失去方向感。如果助手不熟悉显微镜下的感觉，握镜时稍微改变一下位置，就可能完全丧失手术视野，延长手术时间，并可能导致术中失血量增加。 因此，术前操作者应接受良好的训练，利用黑匣子或动物做一些模拟训练，培养位置感和显微镜下操作感，充分熟悉内固定装置的器械，熟悉显微镜下操作并知晓可能使用的器械，才能取得良好的效果。 术前进行多次模拟手术，初始病例可由同一胸外科医生参与。 根据笔者的经验，术中内固定一般比较简单，除了骨质疏松不适合手术，需要椎管减压的病例选择要相对谨慎。 与开放手术一样，新鲜骨折更容易，更安全，其次是陈旧性骨折，尤其是严重椎管狭窄的骨折，以减少手术加重脊髓损伤的可能性，在开始时应更加重视这项技术。 TAA手术除了有类似于传统开胸手术的并发症，如感染、出血、渗出性胸膜炎、肺不张、内固定松动、术中意外损伤血管和神经外，更容易出现手术节段定位错误，因此术前和术中需要使用C型臂x光机进行透视观察，使术者和患者需要更多的X线照射。 摆放手术体位时，骨盆和下肢要固定好。C型臂x光机的透视方向平行于椎体的正面位置，可以减少螺钉造成椎体角度偏差的可能性。侧卧位患者的胸腹部要用软垫或通过手术床抬高，使椎体更贴近体表[10]，操作更方便，也可减少X线辐射。 因为TAA需要单肺通气，如果手术时间长，对患者的肺功能要求会更高。因此，术前评估肺部状况尤为重要，老年患者的肺功能下降更应引起重视。 如果术中出现血氧饱和度迅速下降，应暂停手术，恢复双侧肺通气，待情况稳定后再继续手术。 如有必要缩短手术时间，也可改为小切口或常规开放手术。 熟练的麻醉医生的配合，是这个手术安全实施的良好保障。如果可能，最好有相对固定的麻醉小组成员。 术中如怀疑骨质疏松患者螺钉固定松动，应更换螺钉空心管(直径12mm)，并对每个椎体进行单枚螺钉的HMA钉棒系统固定。如仍不满意，应放弃内固定。 总之，与传统的前路手术相比，采用TAA技术的患者经过短期和中期随访，疗效满意，固定和减压效果与开放手术相似，且恢复快，在具备前路手术指征时，可以考虑实施该技术。 但该技术操作难度大，手术时间与开放手术相同或更长。因此，在开展此项技术前应进行严格的训练，并灵活结合术中情况。 如果我们能提供宽度更小的植入物和长度可调的骨移植替代物，我们一定会让这项技术发挥更大的作用。 [参考文献] 1 Lim TH，An HS，洪，等。不稳定小腿脊柱模型前路和后路内固定的生物力学评价。脊柱，1997，22(3):261~266.2迈耶HM。一种新的微创腰椎前路椎间融合术。脊柱，1997，22:691~700.3 Waisman M，Staute M .脊柱侧凸后路内固定前的胸腔镜脊柱松解术。中华骨科杂志，1997，336:130~136.4，Beiss R，Potulski M，Ufer B，等.胸腰椎骨折100例.Arthroskopie，1999，8:62~68.5 Kaneda K，Taneichi H，Abumi K，等.前路减压和Kaneda器械内固定治疗伴有神经功能缺损的胸腰椎爆裂骨折.JBJS，1997，79:69~83.6。脊柱前路固定器的体外生物力学研究。脊柱，1993，18:513~517.7迪克曼CA，卡拉哈里奥斯DG。胸腔镜脊柱手术。临床神经外科，1996，43:392~422.8 Khoo LT，Beisse R，Potulski M .胸腔镜辅助治疗胸腰椎骨折.神经外科，2002，51(增刊5) :104~117.9 Faciszewski T，Winter RB，Lonstein JI，等.成人胸腰椎前路融合术的外科和内科围手术期并发症.脊柱，1995，20:1592~1599.10 Mack MJ，里根JJ，McAfee PC，等.脊柱前入路的电视胸腔镜手术.胸外科杂志，1995，59:1100~1106。