临床医学论文-胸外伤为主伴全身多发伤的诊断与治疗分析.doc

临床论文——胸外伤合并多发伤的诊治分析作者:曾，蒋宜生，，，目的探讨胸外伤合并多发伤的临床特点、诊断和治疗。 方法回顾性分析200例胸部创伤合并多发伤的诊治情况。 结果治愈190例；死亡10例。 8例在伤后24小时内死于失血性、创伤性休克和多器官功能衰竭。2例死于其他并发症。 结论胸部创伤合并多发伤的临床特点是死亡率高，休克发生率高，早期易漏诊，早期胸部CT检查可明确诊断，早期治疗胸外损伤，合理使用呼吸机可显著降低ARDS死亡率。 【关键词】胸部创伤；多处伤口；诊断；摘要:目的探讨胸腔积液综合征的临床特点和治疗方法。方法共200种。对我院2000年至2007年收治的胸部创伤及多发伤患者进行回顾性分析。结果200例患者中，治愈190例，死亡10例。死亡病例中，8例死于创伤后24小时内的失血性休克或创伤性休克及多器官功能障碍综合征(MODS)，2例死于其他并发症。结论胸部创伤合并多发伤的死亡率和休克率高。改善预后的关键是做胸部CT和早期治疗多发伤。及时使用呼吸机可以减少急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的死亡。关键词:胸部创伤；多发性创伤；诊断；里面的伤比较多，平时和战时都有，发生率一般在30%左右。 但是，在胸部外伤中，肺挫伤是经常存在的。 但由于其他部位、器官的损伤，特别是颅脑损伤或(和)腹腔脏器破裂，伤后胸部损伤，特别是肺挫伤不典型，容易漏诊，延误治疗。 为提高胸部创伤合并多发伤的救治水平，现将我院2000年至2007年收治的200例胸部创伤合并多发伤报告如下。 1临床资料1.1本组200例一般情况 男性156人，女性44人；年龄12 ~ 65岁，平均43.5岁。 交通事故138例，坠落伤26例，机器碾压撕裂伤22例，钝器伤9例，全身多处刀伤5例。 肢体损伤96例；颅脑损伤68例；皮下气肿64例；腹部脏器损伤38例 A组患者均合并不同程度的多发性骨折，如四肢、骨盆、脊柱、锁骨、肋骨等骨折。有不同程度的血气胸。 1.2临床表现:所有患者均有不同程度的气短、窘迫、咳嗽、咯血等。 昏迷28例；头痛52例；腹痛42例；胸痛112例；呼吸困难82例；四肢、骨盆等骨折疼痛90例；92例失血性或创伤性休克 听诊时患侧或双肺有少量至广泛的湿罗音，呼吸音减弱甚至消失。 1.3患者入院后的治疗，全面检查，紧急吸氧，抗休克，必要时气管插管，及时处理合并伤等治疗措施。 128例行单侧胸腔闭式引流；胸腔穿刺48例；双侧胸腔闭式引流24例；膈肌破裂修补2例；脾切除18例；肝破裂修补5例；25例行开胸探查止血；颅内血肿清除术32例；肠破裂修补3例；肾切除破裂3例；膀胱破裂修补2例；呼吸机正压通气34例；气管切开术10例 1.4结果治愈190例；死亡10例。 8例在伤后24小时内死于失血性、创伤性休克和多器官功能衰竭。2例伤后死于其他并发症。 讨论2.1肺挫伤的诊断与治疗大多数肺挫伤是由钝器和强力暴力所致，如车祸、挤压伤、高空坠落伤、冲击伤等。它们是常见的肺实质损伤。 一般认为其机理是强烈的暴力作用于胸壁，使胸腔缩小，增加的压力压迫肺组织，引起肺实质出血和水肿。外力消除后，变形的胸廓反弹回来，在胸腔出现负压的瞬间，对原有受损区域造成额外的伤害。 主要病理生理改变为低氧血症，并伴有挫伤区肺组织出血、水肿、通气和通气功能障碍[1] 单纯肺挫伤患者的典型症状是胸痛、呼吸困难或血痰。 听诊时患侧有湿罗音，呼吸音减弱，不易误诊或漏诊。 但严重的肺挫伤多为强烈暴力所致，常合并其他部位、器官的损伤。肺挫伤患者的不典型表现被其他体征掩盖，容易导致误诊和漏诊。 我们认为对于多发伤患者应注意以下几点:(1)胸骨骨折、膈肌破裂、腹腔脏器损伤患者应考虑肺挫伤的可能。 (2)创伤性浮动胸壁者应高度重视肺挫伤的可能。 研究[2]表明，75%的连枷胸患者伴有肺挫伤。 (3)对于血气胸患者，术后或胸腔闭式引流后应常规行胸部X线或CT检查，特别是血气胸治疗后氧饱和度不增高，呼吸功能不改善者，应考虑肺挫伤。 (4)对于强烈暴力致脑外伤昏迷患者，还应考虑肺挫伤的可能。 胸部外伤全身多发伤患者，如果可能，胸部CT检查最好作为常规。 胸部CT检查比X线检查更敏感和特异。能在伤后早期做出准确诊断，尤其是螺旋CT。其三维成像和虚拟内窥镜技术可以获得更多的信息，不仅可以诊断肺挫伤、血气胸等。，还发现支气管损伤、肺裂伤等。 虽然胸部X线检查是诊断肺挫伤的重要手段，特别是对于呼吸困难严重不适合活动的患者，床旁摄影是可行的，有一定的灵活性，但有其局限性。 因为全身多处受伤的患者往往不能直立，只能仰卧位拍照，不能憋气。如有纵隔及皮下气肿等肺损伤因素，胸片无法准确判断，往往影响早期诊断和治疗。 (5)疑似肺挫伤患者应进行血气分析检查:单纯性肺挫伤PaO2 _ 2可正常或轻度下降，吸氧后好转；严重肺挫伤患者有明显的低氧血症，PaO2。 轻度肺挫伤可对症治疗，给予低流量吸氧，鼓励患者咳嗽排痰，给予抗生素预防感染，10天左右可吸收好转。 但对于肺挫伤严重的患者，要注意以下几点:(1)保持呼吸道通畅。对于呼吸困难严重、低潮气量、分泌物较多者，应及时做气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸。 本组34例重度ARDS患者采用正压通气治疗，无一例死于ARDS。 呼吸机辅助呼吸可以减轻肺水肿，增加功能残气量，减少分流，改善低氧血症。 连枷胸或(和)ARDS患者采用正压呼吸机维持，有利于胸壁的稳定和肋骨的愈合，有效减少异常呼吸运动对肺功能的损害，并能保持足够的潮气量进入肺泡。 在使用呼吸机的过程中，应注意预防呼吸机相关的伤害。在维持充分治疗的情况下，可应用低PEEP，潮气量不宜过大，允许高碳酸血症[3]；(2)休克纠正后，应控制补液，可多输胶体，但少输晶体、低渗液和盐水；(3)应激性溃疡的预防和治疗 本组中，2例应激性溃疡患者在禁食和应用奥美拉唑后痊愈。(4)严重肺挫伤的治疗，可用激素、速尿、沐舒坦等减少渗出和肺水肿，解除支气管痉挛，祛痰。 2.2创伤性膈肌破裂的诊治创伤性膈肌破裂常合并其他脏器损伤，常因病情危重及其他脏器损伤导致本病延误诊断。 研究表明，22%的患者在早期诊断中漏诊[4] 本组中有一名刀伤患者，外观距离左后胸仅3 cm左右，经短暂抗休克治疗后血压平稳。但血常规检查发现血红蛋白只有3 g，询问刀长约40 cm后，胸腹床紧急超声检查发现左胸腹有液体，于是紧急探查。术中左肺裂伤、膈肌破裂、胃底穿孔、胰腺损伤致大出血，行肺裂伤及膈肌、胃修补。 我们认为，下胸部和上腹部钝性和穿透性损伤患者，尤其是失血性休克患者，应高度警惕膈肌损伤的可能。如果是刺伤，最好问一下刀的长度。 床旁超声波可以提供有用的线索。 无论大小，都应该进行手术治疗膈肌破裂。因为胸部闭合性损伤，有很多病人不需要手术，但腹部往往是多器官损伤和出血的主要来源，应通过腹部探查和修补。 2.3注意胸外损伤的处理，避免造成和加重全身损伤。如果全身其他部位的损伤得不到及时处理，可能会引起机体炎症，引起或加重ARDS。 对于挤压伤患者，尤其是肌肉丰富的区域，容易引起横纹肌溶解，导致急性肾功能衰竭。 其机制是血液中过量的肌红蛋白超过了肾小管的排泄能力，在肾小管中形成肌红蛋白管型，堵塞肾小管，引起少尿，肌酐和尿素氮蓄积形成氮质血症，导致急性肾功能衰竭[5] 对此类患者应彻底清创，清除不可恢复的受损肌肉组织，尽快清除血中游离肌红蛋白，注意患者尿量及监测肾功能衰竭指标，及时静脉注射碳酸氢钠，碱化尿液，减少管型形成及对肾脏的进一步损害。 本组诊断横纹肌溶解症3例。 2例因下肢挤压坏死，经及时截肢和碳酸氢钠及大量补液治愈。1例患者胸骨及双侧肋骨多发性骨折，左侧锁骨骨折，双下肢挤压伤。在外院治疗后，全身明显凹陷性水肿，尿少，尿素氮、肌酐升高。转院后确诊为横纹肌溶解症，给予血液透析和强利尿治疗。水肿消退后，他发现左下肢明显比右下肢细。因为尿液中还有很多蛋白质和红细胞，在多次大剂量激素休克后，他出院了。 【参考文献】【1】蒋耀光。肺挫伤[J]。中华胸心血管外科杂志，1998，5 (3): 161-162。[2] Ciraudo DL，Elliot D，Mitchell Ka，等.连枷胸作为重大损伤的标志[J].美国高等外科杂志，1994年，174:466-470。[3]希尔韦拉尔。急性呼吸窘迫综合征保护性通气治疗的进展[J].《建筑外科》, 2000年，第35卷第2期，第126页。[4]安波，古思，李，等.钝性糖尿病临床诊断中的误区[J].美国外科杂志，1995年，第170卷第5期。[5]沈波，张伟。持续肾脏替代疗法